索引號: | 11341700MB1728327G/202012-00014 | 組配分類: | 規(guī)范性文件立改廢 |
發(fā)布機(jī)構(gòu): | 市醫(yī)療保障局 | 主題分類: | 綜合政務(wù) |
名稱: | 【政府規(guī)范性文件】宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》的通知 | 文號: | 宣政辦〔2020〕14號 |
發(fā)布日期: | 2020-12-15 |
索引號: | 11341700MB1728327G/202012-00014 |
組配分類: | 規(guī)范性文件立改廢 |
發(fā)布機(jī)構(gòu): | 市醫(yī)療保障局 |
主題分類: | 綜合政務(wù) |
名稱: | 【政府規(guī)范性文件】宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》的通知 |
文號: | 宣政辦〔2020〕14號 |
發(fā)布日期: | 2020-12-15 |
宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》的通知
宣政辦〔2020〕14號
各縣市區(qū)人民政府,市直有關(guān)單位:
《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》已經(jīng)2020年12月8日市政府第62次常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
宣城市人民政府辦公室
2020年12月11日
宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險
市級統(tǒng)籌實(shí)施意見
加快提升基本醫(yī)療保險(包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保,下同)和生育保險統(tǒng)籌層次,完善基金統(tǒng)籌制度,是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù),也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟(jì)功能、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局安徽省扶貧開發(fā)工作辦公室關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知》(皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號)《中共宣城市委關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神奮力交出“兩個更大”宣城高分答卷的決定》(宣發(fā)〔2020〕11號)精神,制定本實(shí)施意見。
一、主要目標(biāo)
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,深入踐行新發(fā)展理念,緊扣高質(zhì)量發(fā)展的要求,以增強(qiáng)制度公平性和基金抗風(fēng)險能力為重點(diǎn),從2021年1月1日起,實(shí)施政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度,不斷提升人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
——明晰職責(zé)權(quán)限。按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法,推進(jìn)醫(yī)療保障管理和服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化。
——強(qiáng)化預(yù)算管理。基本醫(yī)療保險和生育保險基金由市級統(tǒng)一預(yù)算,統(tǒng)一組織實(shí)施,市、縣(市、區(qū))兩級政府分別按規(guī)定落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助、基金監(jiān)管等責(zé)任,確?;鹌椒€(wěn)運(yùn)行。
——注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮各地政策差異,穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn),確保參保人員待遇水平總體不降低,確保醫(yī)保基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。
三、重點(diǎn)任務(wù)
(一)統(tǒng)一政策制度
按照國家、省和市文件規(guī)定,全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍;執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例以及居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn);統(tǒng)一實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度,執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險、居民醫(yī)保、職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等待遇政策。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分級分類轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。(市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé),市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)健委、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
(二)統(tǒng)一基金管理
統(tǒng)一基金收支管理。全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金嚴(yán)格按照《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定,納入財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線和封閉運(yùn)行管理。從2021年起,全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金各項(xiàng)收入全部歸集到市級醫(yī)保基金財(cái)政專戶,市級在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金財(cái)政專戶下設(shè)子賬戶,實(shí)行分賬核算。各地征繳的基本醫(yī)療保險和生育保險費(fèi)統(tǒng)一繳入市級國庫后,全部劃轉(zhuǎn)至市級財(cái)政專戶,全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金各項(xiàng)支出由市級財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付。市醫(yī)保中心根據(jù)年初核定的市本級和各縣(市、區(qū))基金支出預(yù)算以及當(dāng)期支出計(jì)劃,報(bào)經(jīng)市醫(yī)保局審核后,統(tǒng)一向市財(cái)政局申報(bào)基金支出計(jì)劃。(市財(cái)政局、市醫(yī)保局、市稅務(wù)局牽頭負(fù)責(zé),各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
統(tǒng)一基金預(yù)算管理。市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門,充分考慮醫(yī)療保險政策變化因素,結(jié)合上年基金預(yù)算執(zhí)行情況,綜合分析經(jīng)濟(jì)發(fā)展和各種可能影響基金收支的因素,按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,科學(xué)編制基金預(yù)算。預(yù)算草案應(yīng)逐級審核報(bào)批,并按照批復(fù)的基金預(yù)算執(zhí)行。市、縣(市、區(qū))兩級要進(jìn)一步完善預(yù)算管理體制,增強(qiáng)基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和剛性約束力,嚴(yán)格規(guī)范收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍,實(shí)行全程預(yù)算監(jiān)督,確保統(tǒng)籌基金按時足額調(diào)度到位。(市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé),市醫(yī)保局、市稅務(wù)局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照責(zé)任分級負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)的原則,在綜合考慮全市基金收支狀況、預(yù)算執(zhí)行情況、參保繳費(fèi)人數(shù)等因素的基礎(chǔ)上,建立事權(quán)與財(cái)權(quán)相匹配、激勵與約束相促進(jìn)的市、縣(市、區(qū))兩級政府基本醫(yī)療保險工作責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。具體分擔(dān)辦法由市財(cái)政局會同市醫(yī)保局另行制定,報(bào)經(jīng)市政府同意后實(shí)施。(市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé),市醫(yī)保局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
規(guī)范累計(jì)結(jié)余管理。市審計(jì)局對實(shí)施市級統(tǒng)籌前的各地基本醫(yī)療保險和生育保險基金收支余情況進(jìn)行審計(jì)。各地基本醫(yī)療保險和生育保險基金市級統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關(guān)債務(wù),由各地負(fù)責(zé)彌補(bǔ)和清償。各地在2020年12月31日前形成的基本醫(yī)療保險和生育保險基金累計(jì)結(jié)余,限期在2021年4月30日前按照審計(jì)確認(rèn)數(shù)額全部歸集上解至市級醫(yī)?;鹭?cái)政專戶。(市審計(jì)局、市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé),市醫(yī)保局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
嚴(yán)格居民醫(yī)?;I資標(biāo)準(zhǔn)。按照不低于國家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)確定。各地財(cái)政應(yīng)按規(guī)定及時履行出資義務(wù),當(dāng)?shù)匚窗匆?guī)定補(bǔ)助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策等情形形成的基金收入缺口,由當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)補(bǔ)足,確?;踞t(yī)療保險和生育保險健康平穩(wěn)運(yùn)行。(市財(cái)政局、市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé),市稅務(wù)局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
(三)統(tǒng)一協(xié)議管理
全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法;實(shí)行分級分類、精細(xì)化管理,健全能進(jìn)能出的動態(tài)管理機(jī)制,對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程;執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法,明確權(quán)利責(zé)任義務(wù),細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施,推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量、改善服務(wù)。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管,定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。(市醫(yī)保局負(fù)責(zé))
(四)統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)
全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征繳、權(quán)益記錄、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、檔案和財(cái)務(wù)管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。積極推進(jìn)實(shí)現(xiàn)“一站式”“一窗式”“一件事”服務(wù)模式,健全市、縣(市、區(qū))、鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。(市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé),市稅務(wù)局、市退役軍人事務(wù)局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
推進(jìn)支付方式改革,執(zhí)行統(tǒng)一的區(qū)域總額控制下的多元復(fù)合付費(fèi)方式。(市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé),市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
(五)統(tǒng)一信息管理
按照國家和省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化建設(shè)意見和“智慧宣城”建設(shè)方案,高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)一體化智能醫(yī)療保障信息平臺,構(gòu)建統(tǒng)一、高效、共享、安全的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)。加強(qiáng)部門間信息共享,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸,為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐。(市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé),市公安局、市民政局、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務(wù)局、市扶貧局、市數(shù)據(jù)資源局、市稅務(wù)局、市殘聯(lián)、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施)
四、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。推進(jìn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌,是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容,事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定?;踞t(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程和重大民生工程,關(guān)系廣大參保人員的切身利益。各地各有關(guān)部門要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,提高政治站位,切實(shí)把這項(xiàng)工作擺上重要位置,做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過問、分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé),一級抓一級、層層抓落實(shí),確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位。
(二)精心組織實(shí)施。各地各有關(guān)部門要根據(jù)市級統(tǒng)籌工作需要,加強(qiáng)醫(yī)療保障行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和技術(shù)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè),建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人員、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。按照實(shí)施意見要求,研究完善相關(guān)配套政策,堅(jiān)持問題導(dǎo)向,精心組織部署,認(rèn)真貫徹落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查,確保我市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌各項(xiàng)工作落到實(shí)處。實(shí)施過程中出現(xiàn)的重大問題要及時向市委市政府報(bào)告。
(三)加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障、財(cái)政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合,形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施。財(cái)政部門要會同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算,加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理,及時足額安排居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作。衛(wèi)生健康部門要配合做好支付方式改革工作。數(shù)據(jù)資源部門協(xié)調(diào)做好各有關(guān)部門數(shù)據(jù)交換。稅務(wù)部門做好相關(guān)基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收工作。
(四)做好宣傳引導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要加強(qiáng)政策宣傳和輿論引導(dǎo),堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用,大力宣傳基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的重要意義和具體政策。及時回應(yīng)社會關(guān)切,積極化解可能出現(xiàn)的矛盾和問題,為市級統(tǒng)籌工作平穩(wěn)順利推進(jìn)營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。
本實(shí)施意見自2021年1月1日起施行。本實(shí)施意見與之前我市有關(guān)文件規(guī)定不一致的,以本實(shí)施意見為準(zhǔn);如上級新出臺或調(diào)整相關(guān)政策,按新的或調(diào)整后的政策執(zhí)行。
附件:宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單
附件
宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌
工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單
組 長:黃 敏 市政府副市長
副組長:鄭 華 市政府副秘書長、市政府辦公室主任
周小紅 市醫(yī)保局局長
成 員:凌 俊 市財(cái)政局副局長
劉世和 市人社局二級調(diào)研員
佘敦宇 市衛(wèi)健委副主任
秦 敬 市數(shù)據(jù)資源局副局長
殷農(nóng)寧 市稅務(wù)局二級高級主辦
張 進(jìn) 市醫(yī)保局副局長
武兆晟 宣州區(qū)委常委、政法委書記
姜圣林 郎溪縣政府副縣長
江曉華 廣德市政府副市長
王 方 寧國市政府副市長
張素蘭 涇縣政府副縣長
徐長鳳 績溪縣政府副縣長
劉明輝 旌德縣政府副縣長
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局,市醫(yī)保局局長周小紅兼任辦公室主任,市財(cái)政局副局長凌俊、市醫(yī)保局副局長張進(jìn)兼任辦公室副主任。
宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險
市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)
第一章 總則
第一條 【制定依據(jù)】為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度,提升職工基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險和生育保險基金抵抗風(fēng)險能力,增強(qiáng)制度公平性,提高醫(yī)療保障和生育保障水平,維護(hù)參保人員合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第二十五號)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 【市級統(tǒng)籌】職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和生育保險實(shí)行市級統(tǒng)籌,分級管理。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。職工醫(yī)保和生育保險合并實(shí)施。
第三條 【基本原則】堅(jiān)持“以收定支,收支平衡,略有結(jié)余”的原則;堅(jiān)持統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的原則;堅(jiān)持職責(zé)權(quán)限明晰,預(yù)算管理統(tǒng)一的原則;堅(jiān)持待遇平穩(wěn)銜接的原則。
第四條 【職責(zé)分工】市醫(yī)療保障部門主管全市職工醫(yī)保和生育保險工作,各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門應(yīng)做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保和生育保險工作。財(cái)政、人社、衛(wèi)健、審計(jì)、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)做好職工醫(yī)保和生育保險的相關(guān)工作。
第二章 基金征繳
第五條 【參保范圍】本市行政區(qū)域內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保和生育保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員),可以參加職工醫(yī)保。
離休人員、六級以上傷殘軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)以及關(guān)閉破產(chǎn)、改制國有和集體企業(yè)、事業(yè)單位符合國家原政策招錄用的下崗?fù)诵萋毠?,各地?zhí)行自有政策。
第六條 【繳費(fèi)費(fèi)率費(fèi)基】職工醫(yī)保和生育保險合并實(shí)施后的職工醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納,用人單位及其職工繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險費(fèi),其他用人單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人按2%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)。參保單位以上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的,按60%繳納;高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的,按300%繳納。
靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%至300%,由個人按照8.5%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險費(fèi),于每年12月31日前一次性繳納下一年度職工醫(yī)療保險費(fèi)。靈活就業(yè)人員被單位錄用且參加職工醫(yī)保的,可退還自單位繳費(fèi)之月起至年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險費(fèi)。失業(yè)人員在失業(yè)期間,按8.5%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險費(fèi),享受職工醫(yī)保待遇。
第七條 【大額補(bǔ)充醫(yī)療保險】職工參加職工醫(yī)保的同時,用人單位須為職工參加職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險,職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險資金原則上由用人單位按年繳納。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的,須同時參加職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。職工、靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時,職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險保費(fèi)可按年繳納,也可一次性繳納15年后終身享受。職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的保費(fèi)原則上每年核定一次。
第八條 【登記繳費(fèi)】用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi),為其新增(恢復(fù))職工向所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保和生育保險申報(bào)登記,按月足額向稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)。稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi),向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供征收情況。
第九條 【補(bǔ)繳年限】參加職工醫(yī)保的個人,達(dá)到法定退休年齡時累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到15年的,退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費(fèi),按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇;未達(dá)到15年的,以退休時上月醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)的8.5%比例補(bǔ)齊15年,最低繳費(fèi)基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資,繳費(fèi)后按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。
第十條 【清償標(biāo)準(zhǔn)】用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的,應(yīng)按規(guī)定清償欠繳的職工醫(yī)療保險費(fèi)。退休人員職工醫(yī)療保險費(fèi)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險保費(fèi)可一次性補(bǔ)足至規(guī)定年限。
第三章 醫(yī)保待遇
第十一條 【待遇享受期】用人單位按時足額繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)后,參保人員自繳費(fèi)當(dāng)月起享受相應(yīng)待遇。參保人員離職后,3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的,且繳費(fèi)月份不間斷,則不設(shè)待遇等待期;3個月后辦理參保登記繳費(fèi)的,按靈活就業(yè)人員參保處理。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)滿3個月后,方可享受職工醫(yī)保待遇。
第十二條 【個人賬戶】職工醫(yī)保個人賬戶資金,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃撥。
第十三條 【門診慢性病】門診慢性病分為門診常見慢性病和門診特殊慢性病。
第十四條 【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的,由職工醫(yī)?;鸢幢壤Ц?。
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)院700元,二級醫(yī)院500元,一級醫(yī)院300元;第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)院500元,二級醫(yī)院300元,一級醫(yī)院200元;第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)院400元,二級醫(yī)院200元,一級醫(yī)院100元。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要,由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)采用補(bǔ)足差額的方式進(jìn)行結(jié)算;上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的,不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)報(bào)銷比例:一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例96%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例94%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例92%;退休人員報(bào)銷比例分別再提高2%。
(三)支付限額。在一個自然年度內(nèi),職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元。最高支付限額由市醫(yī)療保障部門與市財(cái)政部門根據(jù)我市職工年平均工資水平適時調(diào)整。
(四)保底報(bào)銷。住院及部分門診特殊慢性病超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療總費(fèi)用(不含超標(biāo)準(zhǔn)的住院生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用)保底報(bào)銷比例為50%。
(五)統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,個人先自付比例為5%,國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。體內(nèi)置放材料個人先行自付15%。
(六)院外費(fèi)用:住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的,其合規(guī)費(fèi)用納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
(七)院前費(fèi)用:在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費(fèi)用,可納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
第十五條 【轉(zhuǎn)外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)往市域外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,個人先自付10%后,再按三級醫(yī)院比例報(bào)銷(其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個人自付比例為5%),起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次。未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,個人先自付25%后,再按三級醫(yī)院比例報(bào)銷,起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次。
參保人員外出期間,因突發(fā)急、危、重病搶救需立即住院治療,就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診和住院醫(yī)療費(fèi)用,憑急診病歷、診斷證明等材料,視同按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診享受報(bào)銷待遇。
第十六條 【異地就醫(yī)】異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后,市域外住院個人先自付10%(其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個人自付比例為5%)后,再按我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。
第十七條 【生育保險待遇】生育保險待遇按照《安徽省職工生育保險暫行規(guī)定》《宣城市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施辦法》等有關(guān)文件執(zhí)行。
第十八條 【大額補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇】職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險按照協(xié)議賠付。
第十九條 【不予支付情形】下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?;鹬Ц斗秶?/span>
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4.在境外就醫(yī)的;
5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。
第四章 醫(yī)保關(guān)系管理
第二十條 【中斷期間待遇規(guī)定】用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費(fèi),自欠繳當(dāng)月起暫停個人賬戶資金劃撥;在3個月內(nèi),足額繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費(fèi)并由用人單位繳納滯納金后,享受中斷期間內(nèi)的個人賬戶和統(tǒng)籌待遇。超過3個月繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費(fèi)并由用人單位繳納滯納金后,補(bǔ)齊個人賬戶,自繳費(fèi)之日起享受統(tǒng)籌待遇,欠繳期間的統(tǒng)籌待遇不予支付。
第二十一條 【醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)】職工醫(yī)保關(guān)系原則上應(yīng)與養(yǎng)老保險關(guān)系相一致,駐宣部省屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位除外。職工醫(yī)保關(guān)系變動時,用人單位或本人應(yīng)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。
(一)參保人員轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移,無法轉(zhuǎn)移個人賬戶資金的一次性結(jié)算給本人。
(二)靈活就業(yè)人員在3個月(含3個月)內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系并補(bǔ)繳中斷期間職工醫(yī)療保險費(fèi)的,視作連續(xù)參保,繳費(fèi)年限合并計(jì)算,享受相應(yīng)待遇;中斷醫(yī)保關(guān)系3個月以上的,中斷期間的職工醫(yī)療保險費(fèi)不予補(bǔ)繳,原參保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,待遇按首次參保規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 【醫(yī)保關(guān)系終止】參保人員因死亡或其他原因致醫(yī)保關(guān)系終止,用人單位或其近親屬應(yīng)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。死亡人員個人賬戶計(jì)算至死亡當(dāng)月,余額部分依法繼承。
第五章 醫(yī)藥服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
第二十三條 【協(xié)議管理】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理,市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。
第二十四條 【目錄管理】各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十五條 【就醫(yī)購藥】參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社??ɑ蛏矸葑C至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社??ńY(jié)算,屬醫(yī)?;鹬Ц斗秶?,由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十六條 【信息管理】以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心,優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng),完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。
各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實(shí)時控費(fèi)的監(jiān)管要求,建設(shè)規(guī)范的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件,做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作,遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定,按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關(guān)信息。
第二十七條 【結(jié)算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)為主,按病種、按床日等多元復(fù)合式付費(fèi)辦法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十八條 【經(jīng)辦服務(wù)】全市統(tǒng)一職工醫(yī)保和生育保險經(jīng)辦服務(wù)。
(一)市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu),承擔(dān)全市基金預(yù)決算編制、收支管理、運(yùn)行監(jiān)控等職責(zé),并指導(dǎo)縣(市、區(qū))級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基金賬務(wù)處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺,加強(qiáng)對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度,精準(zhǔn)識別、及時處置基金運(yùn)行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。
(二)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn),所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請?jiān)u估工作,符合條件的報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議,嚴(yán)格履行各自的權(quán)利和義務(wù)。市域范圍內(nèi)一地定點(diǎn),市內(nèi)共認(rèn),享受本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第二十九條 【結(jié)算年度】職工醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第六章 基金管理和監(jiān)督
第三十條 【管理模式】全市職工醫(yī)保和生育保險基金依據(jù)《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定,按照“統(tǒng)一管理、分級征繳,統(tǒng)一使用、分級核算,統(tǒng)一監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)”的管理體制,實(shí)行收支兩條線和封閉運(yùn)行管理。市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保和生育保險基金的管理和監(jiān)督。縣(市、區(qū))醫(yī)保和財(cái)政部門、市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的籌集與支付,會計(jì)核算與監(jiān)督等工作。
第三十一條 【專戶管理】財(cái)政專戶和支出戶按照《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立、使用和管理。市級職工醫(yī)保基金財(cái)政專戶中按市本級、縣(市、區(qū))設(shè)立子賬戶。市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立職工醫(yī)保基金支出戶。
第三十二條 【收支管理】全市職工醫(yī)保和生育保險基金嚴(yán)格按照《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定,積極穩(wěn)妥推進(jìn)基金歸集,落實(shí)基金預(yù)算收支管理要求。
1.基金審計(jì)。市審計(jì)局對截至2020年12月31日的市、縣(市、區(qū))職工醫(yī)保和生育保險基金收支結(jié)余進(jìn)行審計(jì),并在2021年4月30日前提交審計(jì)結(jié)果。
2.基金歸集。各地2020年12月31日以前形成的職工醫(yī)保和生育保險基金累計(jì)結(jié)余,限期在2021年4月30日前按照審計(jì)確認(rèn)數(shù)額全部歸集上解至市級職工醫(yī)保基金財(cái)政專戶。對縣(市、區(qū))2020年7月1日之前已與金融機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議以及通過轉(zhuǎn)存定期或購買國債等方式儲存結(jié)余的基金,協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時收回本息,并全額上解至市級職工醫(yī)?;鹭?cái)政專戶管理。各地職工醫(yī)保和生育保險基金市級統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關(guān)債務(wù),由各地負(fù)責(zé)彌補(bǔ)和清償。
3.征繳收入歸集。稅務(wù)部門按醫(yī)保部門傳遞的征繳計(jì)劃做好征管服務(wù)工作,醫(yī)保部門予以配合。
4.基金支出。自2021年1月1日起,全市職工醫(yī)保和生育保險基金各項(xiàng)支出由市級財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前,各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)縣(市、區(qū))醫(yī)療保障、財(cái)政部門審定的次月用款計(jì)劃上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總,由市醫(yī)保部門復(fù)核后統(tǒng)一向市財(cái)政部門申報(bào)基金支出計(jì)劃。市財(cái)政部門審核后,及時將基金撥付到市職工醫(yī)?;鹬С鰬簦墒嗅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分解到各縣(市、區(qū)),確?;鸢磿r支付。
第三十三條 【預(yù)算管理】全市統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和生育保險基金預(yù)算,提高基金預(yù)算的科學(xué)性和完整性,強(qiáng)化基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性。各縣(市、區(qū))職工醫(yī)保和生育保險基金預(yù)算草案由同級醫(yī)保部門(經(jīng)辦機(jī)構(gòu),下同)會同財(cái)政、人社、稅務(wù)部門編制,并聯(lián)合報(bào)同級人民政府審定和人大備案后,報(bào)市級財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)和人社部門。市本級預(yù)算草案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同市級財(cái)政、人社、稅務(wù)部門編制。市級醫(yī)保、人社、稅務(wù)部門統(tǒng)一匯總編制全市職工醫(yī)保和生育保險基金預(yù)算草案,市財(cái)政部門審核后,由財(cái)政、醫(yī)保、人社、稅務(wù)部門聯(lián)合上報(bào)市政府,經(jīng)市政府同意后向市人大報(bào)告,經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十四條 【建立備用金制度】市財(cái)政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平,每年年初預(yù)撥縣(市、區(qū))2個月備用金,用于用款計(jì)劃未批復(fù)時支付各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用和劃轉(zhuǎn)資金,年終統(tǒng)一進(jìn)行清算。
第三十五條 【風(fēng)險預(yù)警】利用醫(yī)保信息化平臺,構(gòu)建職工醫(yī)保和生育保險基金運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng),加強(qiáng)對基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情況分析研判,強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時監(jiān)控力度,確?;鸢踩?。
第三十六條 【監(jiān)督管理】職工醫(yī)保和生育保險基金的籌集、管理、使用應(yīng)當(dāng)接受人大、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度,嚴(yán)肅查處違反職工醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?;鸬男袨?,追究相關(guān)人員的責(zé)任。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,規(guī)范診療行為,督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療生育保險政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。
第七章 附則
第三十七條 【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行?!蛾P(guān)于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》(宣政辦〔2011〕1號)同時廢止。
第三十八條 【辦法解釋】本實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門共同負(fù)責(zé)解釋。
宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌
實(shí)施辦法(試行)
第一章 總則
第一條 【制定依據(jù)】為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次,發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟(jì)功能,增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金抵抗風(fēng)險能力,增強(qiáng)制度公平性,提高醫(yī)療保障水平,維護(hù)參保人員合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第二十五號)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實(shí)施方案(試行)的通知》(皖政辦〔2019〕14號)等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 【市級統(tǒng)籌】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?!保?shí)行市級統(tǒng)籌,分級管理。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第三條 【基本原則】堅(jiān)持“以收定支,收支平衡,略有結(jié)余”的原則;堅(jiān)持政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合的原則;堅(jiān)持職責(zé)權(quán)限明晰,預(yù)算管理統(tǒng)一的原則;堅(jiān)持待遇平穩(wěn)銜接的原則。
第四條 【職責(zé)分工】市醫(yī)療保障部門主管全市居民醫(yī)保工作,縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門應(yīng)做好本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作。
公安、民政、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、退役軍人事務(wù)、審計(jì)、扶貧、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體承擔(dān)居民醫(yī)保的組織、籌資和宣傳等工作。村民委員會、居民委員會協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好具體承辦工作。
第二章 基金征繳
第五條 【參保范圍】凡未參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?!?,且符合下列條件之一的人員,應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保:一是本市戶籍居民;二是本市常住人口,在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女;三是各類在校學(xué)生;四是持永久居留證的外籍人員,隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女。
第六條 【征繳標(biāo)準(zhǔn)】居民醫(yī)?;饘?shí)行政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合,全市統(tǒng)一征繳標(biāo)準(zhǔn)。
建立居民醫(yī)保征繳標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制,合理劃分政府與個人的征繳責(zé)任。具體征繳標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障、財(cái)政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。
第七條 【登記繳費(fèi)】居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi),集中登記。集中繳費(fèi)期原則上為每年的9月至12月。繳費(fèi)方式采取線上和線下繳費(fèi)相結(jié)合,線上繳費(fèi)模式通過醫(yī)保微信公眾號、皖事通APP、銀行客戶端等渠道自主繳費(fèi);線下繳費(fèi)模式采取政府統(tǒng)一組織,多方協(xié)作配合,集中征收或委托村(社區(qū))等集中代收。各類全日制高等學(xué)校中的全日制本??粕?、研究生(以下簡稱“大學(xué)生”)以學(xué)校為單位參加居民醫(yī)保。
已參加職工醫(yī)?;蛟谑杏蛲鈪⒓踊踞t(yī)療保險的人員,不得重復(fù)參加我市居民醫(yī)保。
下列人員可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù),按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
1.新生兒實(shí)行“落地”參保,自出生之日起3個月內(nèi)憑戶口本辦理參保繳費(fèi)的,繳納個人參保費(fèi)用,自出生之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇;超過3個月參保繳費(fèi)的,按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi),自繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。
2.退役士兵應(yīng)自報(bào)到之日起1個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保,并按規(guī)定繳納個人參保費(fèi)用,自報(bào)到之日起享受居民醫(yī)保待遇。自報(bào)到之日起超過1個月申請參加居民醫(yī)保,按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi),自報(bào)到之日起享受居民醫(yī)保待遇。
3.當(dāng)年度大學(xué)畢業(yè)生、刑滿釋放人員、參加職工醫(yī)保因勞動關(guān)系終止或其他原因中止醫(yī)療保險關(guān)系的人員,應(yīng)自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放、勞動關(guān)系終止之日起3個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保,并按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi),自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。
第三章 醫(yī)保待遇
第八條 【待遇享受】參保人員按時繳費(fèi)的,于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。
參保人員在待遇享受期內(nèi)實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加職工醫(yī)?;蛞蚱渌蚪K止居民醫(yī)保關(guān)系的,自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關(guān)系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇,已繳納的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。
第九條 【門診醫(yī)療待遇】參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用,按以下規(guī)定執(zhí)行:
(一)普通門診。在參保縣(市、區(qū))域內(nèi)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%,普通門診單次報(bào)銷限額(含一般診療費(fèi)):一級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元/次/日,一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/次/日,二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元/次/日。年度報(bào)銷限額150元/人/年。
(二)常見慢性病門診。常見慢性病省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為60%;省外一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。一個年度設(shè)起付線為200元,年報(bào)銷限額:2500元/年,患兩種及以上慢性病的,每增加一個病種,年報(bào)銷限額增加500元,每人年最高報(bào)銷限額4500元。
(三)特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用,起付線設(shè)定為2000元/年,報(bào)銷比例65%,保底報(bào)銷比例45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。
(四)建立全市大額門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷制度:一個年度內(nèi),所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者,個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到3000元以上的,超出部分按30%予以報(bào)銷,報(bào)銷限額3000元/年。
(五)居民醫(yī)保參保人員未達(dá)到門診常見慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)具備能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷,明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者,享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策。
第十條 【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的,由居民醫(yī)保基金按比例支付。
(一)起付線與報(bào)銷比例。市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元,報(bào)銷比例85%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元,報(bào)銷比例80%;三級(市屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元,報(bào)銷比例75%;三級(省屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元,報(bào)銷比例70%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要,由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)采用補(bǔ)足差額的方式進(jìn)行結(jié)算;上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的,不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)封頂線。一個保險年度內(nèi),居民醫(yī)?;饒?bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂,封頂線25萬元。
(三)保底報(bào)銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷,報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
(四)分娩住院。住院分娩(含剖宮產(chǎn))可享受定額補(bǔ)助,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元/次;妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行,不再享受定額補(bǔ)助。
(五)意外傷害住院。明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷;無法確定有無他方責(zé)任的意外傷害住院,符合規(guī)定的住院費(fèi)用起付線以上部分按50%予以報(bào)銷,單次(是指具備完整的一次出入院過程)封頂額2萬元,不設(shè)保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院,按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行,申請報(bào)銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
(六)其他規(guī)定。
1.特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童住院,不設(shè)起付線。低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、重度殘疾人(一、二級)住院,免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。
2.參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。
3.院外費(fèi)用:住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的,其合規(guī)費(fèi)用納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
4.院前費(fèi)用:在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費(fèi)用,可納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
5.統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和體內(nèi)置放材料,個人先自付比例為30%,國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。
第十一條 【轉(zhuǎn)外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,到市外省內(nèi)住院治療的,上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍,報(bào)銷比例降低5個百分點(diǎn)。到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算(不足2000元的按2000元計(jì)算,最高不超過1萬元),報(bào)銷比例60%。除急診急救或?qū)賲⒈H藛T務(wù)工(經(jīng)商)地、長期居住地外,未按規(guī)定轉(zhuǎn)診,在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,報(bào)銷比例(含保底比例)再降低10個百分點(diǎn)。
第十二條 【大學(xué)生待遇】大學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,或寒暑假、實(shí)習(xí)期間在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,按照我市相應(yīng)政策報(bào)銷,報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。
第十三條 【城鄉(xiāng)居民大病保險待遇】一個保險年度內(nèi),參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險起付線的部分,大病保險基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。
(一)起付線。一個保險年度計(jì)1次起付線,起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員、低保對象等困難人員省內(nèi)起付線執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定。
(二)報(bào)銷比例。普通居民大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段,報(bào)銷比例60%;5-10萬元段,報(bào)銷比例65%;10-20萬元段,報(bào)銷比例75%;20萬元以上段,報(bào)銷比例80%。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險享受起付線以上5萬元以內(nèi)段,報(bào)銷比例65%;5-10萬元段,報(bào)銷比例70%;10-20萬元段,報(bào)銷比例80%;20萬元以上段,報(bào)銷比例90%。
(三)封頂線。普通居民省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線30萬元/年,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線20萬元/年,不疊加計(jì)算;一個保險年度內(nèi),大病保險合規(guī)可報(bào)費(fèi)用同時含省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的,執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂政策。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口全面取消省內(nèi)大病保險封頂線。
第十四條 【不予支付情形】下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?/span>
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4.在境外就醫(yī)的;
5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。
第四章 醫(yī)藥服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
第十五條 【協(xié)議管理】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理,市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。
第十六條 【目錄管理】各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條 【就醫(yī)購藥】參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社保卡至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社??ɑ蛏矸葑C結(jié)算,屬醫(yī)保基金支付范圍的,由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第十八條 【信息管理】以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心,優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng),完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實(shí)時控費(fèi)的監(jiān)管要求,建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件,做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作,遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定,按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關(guān)信息。
第十九條 【結(jié)算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)為主,按病種、床日等多元復(fù)合式付費(fèi)辦法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條 【經(jīng)辦服務(wù)】全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
(一)市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu),承擔(dān)全市基金預(yù)決算編制、收支管理、運(yùn)行監(jiān)控等職責(zé),并指導(dǎo)縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基金賬務(wù)處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺,加強(qiáng)對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度,精準(zhǔn)識別、及時處置基金運(yùn)行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。
(二)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn),所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請?jiān)u估工作,符合條件的報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議,嚴(yán)格履行各自的權(quán)利和義務(wù)。一地定點(diǎn),市內(nèi)共認(rèn),享受本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第二十一條 【結(jié)算年度】居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第五章 基金管理和監(jiān)督
第二十二條 【管理模式】全市居民醫(yī)保基金依據(jù)《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定,按照“統(tǒng)一管理、分級征繳,統(tǒng)一使用、分級核算,統(tǒng)一監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)”的管理體制,實(shí)行收支兩條線和封閉運(yùn)行管理。市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)?;鸬墓芾砗捅O(jiān)督。縣(市、區(qū))醫(yī)保和財(cái)政部門、市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的籌集與支付,會計(jì)核算與監(jiān)督等工作。
第二十三條 【專戶管理】財(cái)政專戶和支出戶按照《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立、使用和管理。市級在現(xiàn)有的居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶中按市本級、縣(市、區(qū))下設(shè)子賬戶。市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)保基金支出戶。
第二十四條 【基金收繳】按照基本醫(yī)療保險全覆蓋原則,市、縣(市、區(qū))要按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)籌做好保險費(fèi)征繳工作,確保在規(guī)定時限內(nèi)征繳入庫,任何單位或個人不得截留、滯留、挪用和擅自減免。中央、省級、市級和各縣(市、區(qū))居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金,由財(cái)政部門按規(guī)定時間直接劃入市級居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民個人參保繳費(fèi),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原途徑收繳、轉(zhuǎn)入市級國庫,市級國庫再劃轉(zhuǎn)至相應(yīng)財(cái)政專戶。
第二十五條 【基金歸集】市審計(jì)局對截至2020年12月31日的市、縣(市、區(qū))居民醫(yī)保基金收支余進(jìn)行審計(jì),并在2021年4月30日前提交審計(jì)結(jié)果。
各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)?;鹄塾?jì)結(jié)余,限期在2021年4月30日前按照審計(jì)確認(rèn)數(shù)額全部歸集上解至市級居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶。對縣(市、區(qū))2020年7月1日之前已與金融機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議以及通過轉(zhuǎn)存定期或購買國債等方式儲存結(jié)余的基金,協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時收回本息,并全額上解至市級居民醫(yī)保財(cái)政專戶管理。各地2020年12月31日形成的居民醫(yī)?;鹑笨诤拖嚓P(guān)債務(wù),由各地負(fù)責(zé)彌補(bǔ)和清償。
第二十六條 【基金使用】自2021年1月1日起,全市居民醫(yī)?;鸶黜?xiàng)支出由市級居民醫(yī)保財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前,各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)縣(市、區(qū))醫(yī)療保障、財(cái)政部門審定的次月用款計(jì)劃上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總,由市醫(yī)保部門復(fù)核后統(tǒng)一向市財(cái)政部門申報(bào)基金支出計(jì)劃,市財(cái)政部門審核后,及時將基金撥付到市居民醫(yī)保基金支出戶,由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分解到各縣(市、區(qū)),確保基金按時支付。
對于實(shí)施緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū),居民醫(yī)保基金各項(xiàng)支出可采取按季度撥付方式,并比照上述流程執(zhí)行。
第二十七條 【預(yù)算管理】全市統(tǒng)一編制居民醫(yī)?;痤A(yù)算,提高基金預(yù)算的科學(xué)性和完整性,強(qiáng)化基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性。各縣(市、區(qū))居民醫(yī)?;痤A(yù)算草案由同級醫(yī)保部門(經(jīng)辦機(jī)構(gòu),下同)會同財(cái)政、人社、稅務(wù)部門編制,并聯(lián)合報(bào)同級人民政府審定和人大備案后,報(bào)市級財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)和人社部門。市本級預(yù)算草案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同市級財(cái)政、人社、稅務(wù)部門編制。市級醫(yī)保、人社、稅務(wù)部門統(tǒng)一匯總編制全市居民醫(yī)保基金預(yù)算草案,市財(cái)政部門審核后,由財(cái)政、醫(yī)保、人社、稅務(wù)部門聯(lián)合上報(bào)市政府,經(jīng)市政府同意后向市人大報(bào)告,經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十八條 【建立備用金制度】市財(cái)政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平,每年年初預(yù)撥縣(市、區(qū))2個月備用金,用于用款計(jì)劃未批復(fù)時支付各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用和劃轉(zhuǎn)資金,年終統(tǒng)一進(jìn)行清算。
第二十九條 【風(fēng)險預(yù)警】利用醫(yī)保信息化平臺,構(gòu)建居民醫(yī)?;疬\(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng),加強(qiáng)對基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情況分析研判,強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時監(jiān)控力度,確?;鸢踩?。
第三十條 【監(jiān)督管理】居民醫(yī)?;鸬幕I集、管理、使用應(yīng)當(dāng)接受人大、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度,嚴(yán)肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?;鸬男袨椋肪肯嚓P(guān)人員的責(zé)任。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,規(guī)范診療行為,督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核,嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。
第六章 附則
第三十一條 【醫(yī)療救助】做好醫(yī)療救助與居民醫(yī)保、大病保險等有效銜接、同步結(jié)算,形成制度合力,醫(yī)療救助具體實(shí)施辦法另行制定。
第三十二條 【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行?!?/span>宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實(shí)施方案(試行)的通知》(宣政辦〔2019〕7號)同時廢止。
第三十三條 【辦法解釋】本實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門共同負(fù)責(zé)解釋。
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