宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）》的通知

宣政辦〔2020〕14號(hào)

 

各縣市區(qū)人民政府，市直有關(guān)單位：

《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)2020年12月8日市政府第62次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

                                                      宣城市人民政府辦公室   

                                                                                                               2020年12月11日     

 

 

  

宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見

 

加快提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，下同）和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟(jì)功能、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局安徽省扶貧開發(fā)工作辦公室關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號(hào)）《中共宣城市委關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神奮力交出“兩個(gè)更大”宣城高分答卷的決定》（宣發(fā)〔2020〕11號(hào)）精神，制定本實(shí)施意見。

一、主要目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入踐行新發(fā)展理念，緊扣高質(zhì)量發(fā)展的要求，以增強(qiáng)制度公平性和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力為重點(diǎn)，從2021年1月1日起，實(shí)施政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，不斷提升人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——明晰職責(zé)權(quán)限。按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進(jìn)醫(yī)療保障管理和服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化。

——強(qiáng)化預(yù)算管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金由市級(jí)統(tǒng)一預(yù)算，統(tǒng)一組織實(shí)施，市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)政府分別按規(guī)定落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助、基金監(jiān)管等責(zé)任，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

——注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮各地政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）統(tǒng)一政策制度

按照國家、省和市文件規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例以及居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)、居民醫(yī)保、職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等待遇政策。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分級(jí)分類轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)健委、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

（二）統(tǒng)一基金管理

統(tǒng)一基金收支管理。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線和封閉運(yùn)行管理。從2021年起，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金各項(xiàng)收入全部歸集到市級(jí)醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，市級(jí)在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶下設(shè)子賬戶，實(shí)行分賬核算。各地征繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一繳入市級(jí)國庫后，全部劃轉(zhuǎn)至市級(jí)財(cái)政專戶，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金各項(xiàng)支出由市級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付。市醫(yī)保中心根據(jù)年初核定的市本級(jí)和各縣（市、區(qū)）基金支出預(yù)算以及當(dāng)期支出計(jì)劃，報(bào)經(jīng)市醫(yī)保局審核后，統(tǒng)一向市財(cái)政局申報(bào)基金支出計(jì)劃。（市財(cái)政局、市醫(yī)保局、市稅務(wù)局牽頭負(fù)責(zé)，各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

統(tǒng)一基金預(yù)算管理。市醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門，充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)政策變化因素，結(jié)合上年基金預(yù)算執(zhí)行情況，綜合分析經(jīng)濟(jì)發(fā)展和各種可能影響基金收支的因素，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制基金預(yù)算。預(yù)算草案應(yīng)逐級(jí)審核報(bào)批，并按照批復(fù)的基金預(yù)算執(zhí)行。市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)要進(jìn)一步完善預(yù)算管理體制，增強(qiáng)基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和剛性約束力，嚴(yán)格規(guī)范收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，實(shí)行全程預(yù)算監(jiān)督，確保統(tǒng)籌基金按時(shí)足額調(diào)度到位。（市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé)，市醫(yī)保局、市稅務(wù)局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照責(zé)任分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)的原則，在綜合考慮全市基金收支狀況、預(yù)算執(zhí)行情況、參保繳費(fèi)人數(shù)等因素的基礎(chǔ)上，建立事權(quán)與財(cái)權(quán)相匹配、激勵(lì)與約束相促進(jìn)的市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。具體分擔(dān)辦法由市財(cái)政局會(huì)同市醫(yī)保局另行制定，報(bào)經(jīng)市政府同意后實(shí)施。（市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé)，市醫(yī)保局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

規(guī)范累計(jì)結(jié)余管理。市審計(jì)局對實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前的各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金收支余情況進(jìn)行審計(jì)。各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關(guān)債務(wù)，由各地負(fù)責(zé)彌補(bǔ)和清償。各地在2020年12月31日前形成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計(jì)確認(rèn)數(shù)額全部歸集上解至市級(jí)醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。（市審計(jì)局、市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé)，市醫(yī)保局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

嚴(yán)格居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。按照不低于國家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)確定。各地財(cái)政應(yīng)按規(guī)定及時(shí)履行出資義務(wù)，當(dāng)?shù)匚窗匆?guī)定補(bǔ)助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策等情形形成的基金收入缺口，由當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)補(bǔ)足，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)健康平穩(wěn)運(yùn)行。（市財(cái)政局、市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市稅務(wù)局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

（三）統(tǒng)一協(xié)議管理

全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法；實(shí)行分級(jí)分類、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量、改善服務(wù)。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。（市醫(yī)保局負(fù)責(zé)）

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)

全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征繳、權(quán)益記錄、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、檔案和財(cái)務(wù)管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。積極推進(jìn)實(shí)現(xiàn)“一站式”“一窗式”“一件事”服務(wù)模式，健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市稅務(wù)局、市退役軍人事務(wù)局、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

推進(jìn)支付方式改革，執(zhí)行統(tǒng)一的區(qū)域總額控制下的多元復(fù)合付費(fèi)方式。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

（五）統(tǒng)一信息管理

按照國家和省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化建設(shè)意見和“智慧宣城”建設(shè)方案，高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)一體化智能醫(yī)療保障信息平臺(tái)，構(gòu)建統(tǒng)一、高效、共享、安全的市級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)。加強(qiáng)部門間信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市公安局、市民政局、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務(wù)局、市扶貧局、市數(shù)據(jù)資源局、市稅務(wù)局、市殘聯(lián)、各縣市區(qū)政府配合實(shí)施）

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程和重大民生工程，關(guān)系廣大參保人員的切身利益。各地各有關(guān)部門要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，提高政治站位，切實(shí)把這項(xiàng)工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過問、分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位。

（二）精心組織實(shí)施。各地各有關(guān)部門要根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌工作需要，加強(qiáng)醫(yī)療保障行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和技術(shù)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人員、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。按照實(shí)施意見要求，研究完善相關(guān)配套政策，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，精心組織部署，認(rèn)真貫徹落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，確保我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)工作落到實(shí)處。實(shí)施過程中出現(xiàn)的重大問題要及時(shí)向市委市政府報(bào)告。

（三）加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，及時(shí)足額安排居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金。人力資源社會(huì)保障部門要共同做好全民參保工作。衛(wèi)生健康部門要配合做好支付方式改革工作。數(shù)據(jù)資源部門協(xié)調(diào)做好各有關(guān)部門數(shù)據(jù)交換。稅務(wù)部門做好相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

（四）做好宣傳引導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要加強(qiáng)政策宣傳和輿論引導(dǎo)，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，大力宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的重要意義和具體政策。及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾和問題，為市級(jí)統(tǒng)籌工作平穩(wěn)順利推進(jìn)營造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。

本實(shí)施意見自2021年1月1日起施行。本實(shí)施意見與之前我市有關(guān)文件規(guī)定不一致的，以本實(shí)施意見為準(zhǔn)；如上級(jí)新出臺(tái)或調(diào)整相關(guān)政策，按新的或調(diào)整后的政策執(zhí)行。

 

附件：宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單

 

 

附件

 

宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單

 

組 長：黃  敏  市政府副市長

副組長：鄭  華  市政府副秘書長、市政府辦公室主任

周小紅  市醫(yī)保局局長

成 員：凌  俊  市財(cái)政局副局長

劉世和  市人社局二級(jí)調(diào)研員

佘敦宇  市衛(wèi)健委副主任

秦  敬  市數(shù)據(jù)資源局副局長

殷農(nóng)寧  市稅務(wù)局二級(jí)高級(jí)主辦

張  進(jìn)  市醫(yī)保局副局長

武兆晟  宣州區(qū)委常委、政法委書記

姜圣林  郎溪縣政府副縣長

江曉華  廣德市政府副市長

王  方  寧國市政府副市長

張素蘭  涇縣政府副縣長

徐長鳳  績溪縣政府副縣長

劉明輝  旌德縣政府副縣長

 

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保局局長周小紅兼任辦公室主任，市財(cái)政局副局長凌俊、市醫(yī)保局副局長張進(jìn)兼任辦公室副主任。 

 

宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)

 

第一章  總則

第一條  【制定依據(jù)】為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度，提升職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力，增強(qiáng)制度公平性，提高醫(yī)療保障和生育保障水平，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（中華人民共和國主席令第二十五號(hào)）《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  【市級(jí)統(tǒng)籌】職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖蜕ｋU(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。

第三條  【基本原則】堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則；堅(jiān)持職責(zé)權(quán)限明晰，預(yù)算管理統(tǒng)一的原則；堅(jiān)持待遇平穩(wěn)銜接的原則。

第四條  【職責(zé)分工】市醫(yī)療保障部門主管全市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)工作，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)工作。財(cái)政、人社、衛(wèi)健、審計(jì)、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)做好職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的相關(guān)工作。

       第二章  基金征繳

第五條  【參保范圍】本市行政區(qū)域內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。

離休人員、六級(jí)以上傷殘軍人（原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）以及關(guān)閉破產(chǎn)、改制國有和集體企業(yè)、事業(yè)單位符合國家原政策招錄用的下崗?fù)诵萋毠?，各地?zhí)行自有政策。

第六條  【繳費(fèi)費(fèi)率費(fèi)基】職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施后的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納，用人單位及其職工繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其他用人單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人按2%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位以上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%繳納；高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納。

靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%至300%，由個(gè)人按照8.5%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，于每年12月31日前一次性繳納下一年度職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員被單位錄用且參加職工醫(yī)保的，可退還自單位繳費(fèi)之月起至年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。失業(yè)人員在失業(yè)期間，按8.5%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受職工醫(yī)保待遇。

第七條  【大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)】職工參加職工醫(yī)保的同時(shí)，用人單位須為職工參加職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金原則上由用人單位按年繳納。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，須同時(shí)參加職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工、靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)可按年繳納，也可一次性繳納15年后終身享受。職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)原則上每年核定一次。

第八條  【登記繳費(fèi)】用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)，為其新增（恢復(fù)）職工向所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)申報(bào)登記，按月足額向稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供征收情況。

第九條  【補(bǔ)繳年限】參加職工醫(yī)保的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到15年的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；未達(dá)到15年的，以退休時(shí)上月醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)的8.5%比例補(bǔ)齊15年，最低繳費(fèi)基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，繳費(fèi)后按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

第十條  【清償標(biāo)準(zhǔn)】用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，應(yīng)按規(guī)定清償欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)可一次性補(bǔ)足至規(guī)定年限。

第三章  醫(yī)保待遇

第十一條  【待遇享受期】用人單位按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員自繳費(fèi)當(dāng)月起享受相應(yīng)待遇。參保人員離職后，3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，且繳費(fèi)月份不間斷，則不設(shè)待遇等待期；3個(gè)月后辦理參保登記繳費(fèi)的，按靈活就業(yè)人員參保處理。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3個(gè)月后，方可享受職工醫(yī)保待遇。

第十二條  【個(gè)人賬戶】職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃撥。

第十三條  【門診慢性病】門診慢性病分為門診常見慢性病和門診特殊慢性病。

第十四條  【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元；第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院200元，一級(jí)醫(yī)院100元。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)采用補(bǔ)足差額的方式進(jìn)行結(jié)算；上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）報(bào)銷比例：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例96%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例94%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例92%；退休人員報(bào)銷比例分別再提高2%。

（三）支付限額。在一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元。最高支付限額由市醫(yī)療保障部門與市財(cái)政部門根據(jù)我市職工年平均工資水平適時(shí)調(diào)整。

（四）保底報(bào)銷。住院及部分門診特殊慢性病超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療總費(fèi)用（不含超標(biāo)準(zhǔn)的住院生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用）保底報(bào)銷比例為50%。

（五）統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)人先自付比例為5%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個(gè)人先行自付比例執(zhí)行。體內(nèi)置放材料個(gè)人先行自付15%。

（六）院外費(fèi)用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費(fèi)用納入當(dāng)次住院報(bào)銷。

（七）院前費(fèi)用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，可納入當(dāng)次住院報(bào)銷。

第十五條  【轉(zhuǎn)外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)往市域外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，個(gè)人先自付10%后，再按三級(jí)醫(yī)院比例報(bào)銷（其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個(gè)人自付比例為5%），起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次。未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，個(gè)人先自付25%后,再按三級(jí)醫(yī)院比例報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次。

參保人員外出期間，因突發(fā)急、危、重病搶救需立即住院治療，就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診和住院醫(yī)療費(fèi)用，憑急診病歷、診斷證明等材料，視同按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診享受報(bào)銷待遇。

第十六條  【異地就醫(yī)】異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，市域外住院個(gè)人先自付10%（其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個(gè)人自付比例為5%）后，再按我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

第十七條  【生育保險(xiǎn)待遇】生育保險(xiǎn)待遇按照《安徽省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》《宣城市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法》等有關(guān)文件執(zhí)行。

第十八條  【大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇】職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照協(xié)議賠付。

第十九條  【不予支付情形】下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

  第四章  醫(yī)保關(guān)系管理

第二十條  【中斷期間待遇規(guī)定】用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自欠繳當(dāng)月起暫停個(gè)人賬戶資金劃撥；在3個(gè)月內(nèi)，足額繳納欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并由用人單位繳納滯納金后，享受中斷期間內(nèi)的個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌待遇。超過3個(gè)月繳納欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并由用人單位繳納滯納金后，補(bǔ)齊個(gè)人賬戶，自繳費(fèi)之日起享受統(tǒng)籌待遇，欠繳期間的統(tǒng)籌待遇不予支付。

第二十一條  【醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)】職工醫(yī)保關(guān)系原則上應(yīng)與養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系相一致，駐宣部省屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位除外。職工醫(yī)保關(guān)系變動(dòng)時(shí)，用人單位或本人應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

（一）參保人員轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶資金的一次性結(jié)算給本人。

（二）靈活就業(yè)人員在3個(gè)月（含3個(gè)月）內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系并補(bǔ)繳中斷期間職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，視作連續(xù)參保，繳費(fèi)年限合并計(jì)算，享受相應(yīng)待遇；中斷醫(yī)保關(guān)系3個(gè)月以上的，中斷期間的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予補(bǔ)繳，原參保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，待遇按首次參保規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條  【醫(yī)保關(guān)系終止】參保人員因死亡或其他原因致醫(yī)保關(guān)系終止，用人單位或其近親屬應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。死亡人員個(gè)人賬戶計(jì)算至死亡當(dāng)月，余額部分依法繼承。

第五章  醫(yī)藥服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第二十三條  【協(xié)議管理】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)擬定全市統(tǒng)一的各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。

第二十四條  【目錄管理】各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十五條  【就醫(yī)購藥】參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第二十六條  【信息管理】以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心，優(yōu)化升級(jí)現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實(shí)時(shí)控費(fèi)的監(jiān)管要求，建設(shè)規(guī)范的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定，按照協(xié)議要求及時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)所需相關(guān)信息。

第二十七條  【結(jié)算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)為主，按病種、按床日等多元復(fù)合式付費(fèi)辦法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第二十八條  【經(jīng)辦服務(wù)】全市統(tǒng)一職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

（一）市醫(yī)保中心作為市級(jí)經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)全市基金預(yù)決算編制、收支管理、運(yùn)行監(jiān)控等職責(zé)，并指導(dǎo)縣（市、區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基金賬務(wù)處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度，精準(zhǔn)識(shí)別、及時(shí)處置基金運(yùn)行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

（二）各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請?jiān)u估工作，符合條件的報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議，嚴(yán)格履行各自的權(quán)利和義務(wù)。市域范圍內(nèi)一地定點(diǎn)，市內(nèi)共認(rèn)，享受本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第二十九條  【結(jié)算年度】職工醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第六章  基金管理和監(jiān)督

第三十條  【管理模式】全市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理、分級(jí)征繳，統(tǒng)一使用、分級(jí)核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)”的管理體制，實(shí)行收支兩條線和封閉運(yùn)行管理。市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。縣（市、區(qū)）醫(yī)保和財(cái)政部門、市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的籌集與支付，會(huì)計(jì)核算與監(jiān)督等工作。

第三十一條  【專戶管理】財(cái)政專戶和支出戶按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立、使用和管理。市級(jí)職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶中按市本級(jí)、縣（市、區(qū)）設(shè)立子賬戶。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立職工醫(yī)?；鹬С鰬?。

第三十二條  【收支管理】全市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，積極穩(wěn)妥推進(jìn)基金歸集，落實(shí)基金預(yù)算收支管理要求。

1.基金審計(jì)。市審計(jì)局對截至2020年12月31日的市、縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金收支結(jié)余進(jìn)行審計(jì)，并在2021年4月30日前提交審計(jì)結(jié)果。

2.基金歸集。各地2020年12月31日以前形成的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計(jì)確認(rèn)數(shù)額全部歸集上解至市級(jí)職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。對縣（市、區(qū)）2020年7月1日之前已與金融機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議以及通過轉(zhuǎn)存定期或購買國債等方式儲(chǔ)存結(jié)余的基金，協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時(shí)收回本息，并全額上解至市級(jí)職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶管理。各地職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關(guān)債務(wù)，由各地負(fù)責(zé)彌補(bǔ)和清償。

3.征繳收入歸集。稅務(wù)部門按醫(yī)保部門傳遞的征繳計(jì)劃做好征管服務(wù)工作，醫(yī)保部門予以配合。

4.基金支出。自2021年1月1日起，全市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金各項(xiàng)支出由市級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財(cái)政部門審定的次月用款計(jì)劃上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，由市醫(yī)保部門復(fù)核后統(tǒng)一向市財(cái)政部門申報(bào)基金支出計(jì)劃。市財(cái)政部門審核后，及時(shí)將基金撥付到市職工醫(yī)?；鹬С鰬?，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分解到各縣（市、區(qū)），確?；鸢磿r(shí)支付。

第三十三條  【預(yù)算管理】全市統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金預(yù)算，提高基金預(yù)算的科學(xué)性和完整性，強(qiáng)化基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性。各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由同級(jí)醫(yī)保部門（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，下同）會(huì)同財(cái)政、人社、稅務(wù)部門編制，并聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審定和人大備案后，報(bào)市級(jí)財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)和人社部門。市本級(jí)預(yù)算草案由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市級(jí)財(cái)政、人社、稅務(wù)部門編制。市級(jí)醫(yī)保、人社、稅務(wù)部門統(tǒng)一匯總編制全市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，市財(cái)政部門審核后，由財(cái)政、醫(yī)保、人社、稅務(wù)部門聯(lián)合上報(bào)市政府，經(jīng)市政府同意后向市人大報(bào)告，經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十四條  【建立備用金制度】市財(cái)政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平，每年年初預(yù)撥縣（市、區(qū)）2個(gè)月備用金，用于用款計(jì)劃未批復(fù)時(shí)支付各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用和劃轉(zhuǎn)資金，年終統(tǒng)一進(jìn)行清算。

第三十五條  【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警】利用醫(yī)保信息化平臺(tái)，構(gòu)建職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情況分析研判，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控力度，確?；鸢踩?。

第三十六條  【監(jiān)督管理】職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金的籌集、管理、使用應(yīng)當(dāng)接受人大、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴(yán)肅查處違反職工醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋肪肯嚓P(guān)人員的責(zé)任。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。

第七章  附則

第三十七條  【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行?！蛾P(guān)于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（宣政辦〔2011〕1號(hào)）同時(shí)廢止。

第三十八條  【辦法解釋】本實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門共同負(fù)責(zé)解釋。

 

 

宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

實(shí)施辦法（試行）

 

第一章  總則

第一條  【制定依據(jù)】為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟(jì)功能，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力，增強(qiáng)制度公平性，提高醫(yī)療保障水平，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（中華人民共和國主席令第二十五號(hào)）《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》(皖政辦〔2019〕14號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  【市級(jí)統(tǒng)籌】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條  【基本原則】堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則；堅(jiān)持政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的原則；堅(jiān)持職責(zé)權(quán)限明晰，預(yù)算管理統(tǒng)一的原則；堅(jiān)持待遇平穩(wěn)銜接的原則。

第四條  【職責(zé)分工】市醫(yī)療保障部門主管全市居民醫(yī)保工作，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)做好本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作。

公安、民政、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、退役軍人事務(wù)、審計(jì)、扶貧、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體承擔(dān)居民醫(yī)保的組織、籌資和宣傳等工作。村民委員會(huì)、居民委員會(huì)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好具體承辦工作。

第二章  基金征繳

第五條  【參保范圍】凡未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)?！?，且符合下列條件之一的人員，應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保：一是本市戶籍居民；二是本市常住人口，在原籍未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員和其未成年子女；三是各類在校學(xué)生；四是持永久居留證的外籍人員，隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女。

第六條  【征繳標(biāo)準(zhǔn)】居民醫(yī)?；饘?shí)行政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，全市統(tǒng)一征繳標(biāo)準(zhǔn)。

建立居民醫(yī)保征繳標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理劃分政府與個(gè)人的征繳責(zé)任。具體征繳標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障、財(cái)政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。

第七條  【登記繳費(fèi)】居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)，集中登記。集中繳費(fèi)期原則上為每年的9月至12月。繳費(fèi)方式采取線上和線下繳費(fèi)相結(jié)合，線上繳費(fèi)模式通過醫(yī)保微信公眾號(hào)、皖事通APP、銀行客戶端等渠道自主繳費(fèi)；線下繳費(fèi)模式采取政府統(tǒng)一組織，多方協(xié)作配合，集中征收或委托村（社區(qū)）等集中代收。各類全日制高等學(xué)校中的全日制本?？粕?、研究生(以下簡稱“大學(xué)生”)以學(xué)校為單位參加居民醫(yī)保。

已參加職工醫(yī)?；蛟谑杏蛲鈪⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得重復(fù)參加我市居民醫(yī)保。

下列人員可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

1.新生兒實(shí)行“落地”參保，自出生之日起3個(gè)月內(nèi)憑戶口本辦理參保繳費(fèi)的，繳納個(gè)人參保費(fèi)用，自出生之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇；超過3個(gè)月參保繳費(fèi)的，按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi)，自繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。

2.退役士兵應(yīng)自報(bào)到之日起1個(gè)月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳納個(gè)人參保費(fèi)用，自報(bào)到之日起享受居民醫(yī)保待遇。自報(bào)到之日起超過1個(gè)月申請參加居民醫(yī)保，按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi)，自報(bào)到之日起享受居民醫(yī)保待遇。

3.當(dāng)年度大學(xué)畢業(yè)生、刑滿釋放人員、參加職工醫(yī)保因勞動(dòng)關(guān)系終止或其他原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員，應(yīng)自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放、勞動(dòng)關(guān)系終止之日起3個(gè)月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi)，自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。

第三章  醫(yī)保待遇

第八條  【待遇享受】參保人員按時(shí)繳費(fèi)的，于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。

參保人員在待遇享受期內(nèi)實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加職工醫(yī)?；蛞蚱渌蚪K止居民醫(yī)保關(guān)系的，自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關(guān)系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇，已繳納的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。

第九條  【門診醫(yī)療待遇】參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）普通門診。在參?？h(市、區(qū))域內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，普通門診單次報(bào)銷限額（含一般診療費(fèi)）:一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元/次/日，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/次/日，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元/次/日。年度報(bào)銷限額150元/人/年。

（二）常見慢性病門診。常見慢性病省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為60%；省外一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。一個(gè)年度設(shè)起付線為200元，年報(bào)銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個(gè)病種，年報(bào)銷限額增加500元，每人年最高報(bào)銷限額4500元。

（三）特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用，起付線設(shè)定為2000元/年，報(bào)銷比例65%，保底報(bào)銷比例45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。

（四）建立全市大額門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷制度:一個(gè)年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到3000元以上的，超出部分按30%予以報(bào)銷，報(bào)銷限額3000元/年。

（五）居民醫(yī)保參保人員未達(dá)到門診常見慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)具備能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者，享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策。

第十條  【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

（一）起付線與報(bào)銷比例。市域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例80%；三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例75%；三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)采用補(bǔ)足差額的方式進(jìn)行結(jié)算；上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）封頂線。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，居民醫(yī)?；饒?bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂，封頂線25萬元。

（三）保底報(bào)銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

（四）分娩住院。住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助。

（五）意外傷害住院。明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷；無法確定有無他方責(zé)任的意外傷害住院，符合規(guī)定的住院費(fèi)用起付線以上部分按50%予以報(bào)銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設(shè)保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行，申請報(bào)銷者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（六）其他規(guī)定。

1.特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童住院，不設(shè)起付線。低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、重度殘疾人（一、二級(jí)）住院，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。

2.參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

3.院外費(fèi)用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費(fèi)用納入當(dāng)次住院報(bào)銷。

4.院前費(fèi)用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，可納入當(dāng)次住院報(bào)銷。

5.統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和體內(nèi)置放材料，個(gè)人先自付比例為30%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個(gè)人先行自付比例執(zhí)行。

第十一條  【轉(zhuǎn)外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，到市外省內(nèi)住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），報(bào)銷比例60%。除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

第十二條 【大學(xué)生待遇】大學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，或寒暑假、實(shí)習(xí)期間在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，按照我市相應(yīng)政策報(bào)銷，報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

第十三條  【城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇】一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

（一）起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線，起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員、低保對象等困難人員省內(nèi)起付線執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定。

（二）報(bào)銷比例。普通居民大病保險(xiǎn)起付線以上5萬元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5-10萬元段，報(bào)銷比例65%；10-20萬元段，報(bào)銷比例75%；20萬元以上段，報(bào)銷比例80%。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險(xiǎn)享受起付線以上5萬元以內(nèi)段，報(bào)銷比例65%；5-10萬元段，報(bào)銷比例70%；10-20萬元段，報(bào)銷比例80%；20萬元以上段，報(bào)銷比例90%。

（三）封頂線。普通居民省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬元/年，不疊加計(jì)算；一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)費(fèi)用同時(shí)含省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂政策。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口全面取消省內(nèi)大病保險(xiǎn)封頂線。

第十四條  【不予支付情形】下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章  醫(yī)藥服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第十五條  【協(xié)議管理】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)擬定全市統(tǒng)一的各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。

第十六條  【目錄管理】各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條  【就醫(yī)購藥】參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ炼c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C結(jié)算，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第十八條  【信息管理】以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心，優(yōu)化升級(jí)現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實(shí)時(shí)控費(fèi)的監(jiān)管要求，建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定，按照協(xié)議要求及時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)所需相關(guān)信息。

第十九條  【結(jié)算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)為主，按病種、床日等多元復(fù)合式付費(fèi)辦法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條  【經(jīng)辦服務(wù)】全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

（一）市醫(yī)保中心作為市級(jí)經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)全市基金預(yù)決算編制、收支管理、運(yùn)行監(jiān)控等職責(zé)，并指導(dǎo)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基金賬務(wù)處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度，精準(zhǔn)識(shí)別、及時(shí)處置基金運(yùn)行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

（二）各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請?jiān)u估工作，符合條件的報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議，嚴(yán)格履行各自的權(quán)利和義務(wù)。一地定點(diǎn)，市內(nèi)共認(rèn)，享受本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第二十一條  【結(jié)算年度】居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第五章  基金管理和監(jiān)督

第二十二條  【管理模式】全市居民醫(yī)?；鹨罁?jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理、分級(jí)征繳，統(tǒng)一使用、分級(jí)核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)”的管理體制，實(shí)行收支兩條線和封閉運(yùn)行管理。市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。縣（市、區(qū)）醫(yī)保和財(cái)政部門、市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的籌集與支付，會(huì)計(jì)核算與監(jiān)督等工作。

第二十三條  【專戶管理】財(cái)政專戶和支出戶按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立、使用和管理。市級(jí)在現(xiàn)有的居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶中按市本級(jí)、縣（市、區(qū)）下設(shè)子賬戶。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)?；鹬С鰬?。

第二十四條  【基金收繳】按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋原則，市、縣（市、區(qū)）要按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌做好保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)征繳入庫，任何單位或個(gè)人不得截留、滯留、挪用和擅自減免。中央、省級(jí)、市級(jí)和各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，由財(cái)政部門按規(guī)定時(shí)間直接劃入市級(jí)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民個(gè)人參保繳費(fèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原途徑收繳、轉(zhuǎn)入市級(jí)國庫，市級(jí)國庫再劃轉(zhuǎn)至相應(yīng)財(cái)政專戶。

第二十五條  【基金歸集】市審計(jì)局對截至2020年12月31日的市、縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保基金收支余進(jìn)行審計(jì)，并在2021年4月30日前提交審計(jì)結(jié)果。

各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計(jì)確認(rèn)數(shù)額全部歸集上解至市級(jí)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。對縣（市、區(qū)）2020年7月1日之前已與金融機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議以及通過轉(zhuǎn)存定期或購買國債等方式儲(chǔ)存結(jié)余的基金，協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時(shí)收回本息，并全額上解至市級(jí)居民醫(yī)保財(cái)政專戶管理。各地2020年12月31日形成的居民醫(yī)保基金缺口和相關(guān)債務(wù)，由各地負(fù)責(zé)彌補(bǔ)和清償。

第二十六條  【基金使用】自2021年1月1日起，全市居民醫(yī)?；鸶黜?xiàng)支出由市級(jí)居民醫(yī)保財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財(cái)政部門審定的次月用款計(jì)劃上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，由市醫(yī)保部門復(fù)核后統(tǒng)一向市財(cái)政部門申報(bào)基金支出計(jì)劃，市財(cái)政部門審核后，及時(shí)將基金撥付到市居民醫(yī)保基金支出戶，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分解到各縣（市、區(qū)），確?；鸢磿r(shí)支付。

    對于實(shí)施緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū)，居民醫(yī)?；鸶黜?xiàng)支出可采取按季度撥付方式，并比照上述流程執(zhí)行。

第二十七條  【預(yù)算管理】全市統(tǒng)一編制居民醫(yī)?；痤A(yù)算，提高基金預(yù)算的科學(xué)性和完整性，強(qiáng)化基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性。各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保基金預(yù)算草案由同級(jí)醫(yī)保部門（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，下同）會(huì)同財(cái)政、人社、稅務(wù)部門編制，并聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審定和人大備案后，報(bào)市級(jí)財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)和人社部門。市本級(jí)預(yù)算草案由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市級(jí)財(cái)政、人社、稅務(wù)部門編制。市級(jí)醫(yī)保、人社、稅務(wù)部門統(tǒng)一匯總編制全市居民醫(yī)?；痤A(yù)算草案，市財(cái)政部門審核后，由財(cái)政、醫(yī)保、人社、稅務(wù)部門聯(lián)合上報(bào)市政府，經(jīng)市政府同意后向市人大報(bào)告，經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十八條  【建立備用金制度】市財(cái)政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平，每年年初預(yù)撥縣（市、區(qū)）2個(gè)月備用金，用于用款計(jì)劃未批復(fù)時(shí)支付各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用和劃轉(zhuǎn)資金，年終統(tǒng)一進(jìn)行清算。

第二十九條  【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警】利用醫(yī)保信息化平臺(tái)，構(gòu)建居民醫(yī)?；疬\(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情況分析研判，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控力度，確?；鸢踩?。

第三十條  【監(jiān)督管理】居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理、使用應(yīng)當(dāng)接受人大、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴(yán)肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，追究相關(guān)人員的責(zé)任。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。

第六章  附則

第三十一條  【醫(yī)療救助】做好醫(yī)療救助與居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等有效銜接、同步結(jié)算，形成制度合力，醫(yī)療救助具體實(shí)施辦法另行制定。

第三十二條  【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行?！?/span>宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（宣政辦〔2019〕7號(hào)）同時(shí)廢止。

第三十三條  【辦法解釋】本實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門共同負(fù)責(zé)解釋。