宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》的通知的起草說明

一、文件制定依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第二十五號）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳國家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局安徽省扶貧開發(fā)工作辦公室關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號）《中共宣城市委關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神奮力交出“兩個更大”宣城高分答卷的決定》（宣發(fā)〔2020〕11號）等有關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，為提升基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）和生育保險統(tǒng)籌層次，完善基本醫(yī)療保險和生育保險基金市級統(tǒng)籌制度，更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟(jì)功能、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度可持續(xù)發(fā)展。我局在《宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（宣政辦〔2011〕1號）、《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（宣政辦〔2019〕7號）的基礎(chǔ)上，起草了“一意見兩辦法”。

二、文件起草過程

2011年，我市職工醫(yī)保實行了市級統(tǒng)籌，建立調(diào)劑金制度。2019年7月，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保完成制度整合。今年8月，開始實施醫(yī)保信息系統(tǒng)整合。目前，已形成政策制度、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)的“四統(tǒng)一”。省醫(yī)保局要求今年做實市級統(tǒng)籌，并將此項工作納入省對市目標(biāo)管理績效考核內(nèi)容。

今年4月份，啟動基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作，在學(xué)習(xí)借鑒外地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上草擬了“一意見兩辦法”， 7月17日，書面征求各縣市區(qū)醫(yī)保局意見，7月29日在寧國市召開了全市醫(yī)保部門征求意見座談會。在形成討論稿以后，先后兩次主動上門征求市財政局意見。在市財政局意見反饋后即于9月23日，發(fā)函至縣市區(qū)政府和10個市直單位征求意見，其中，各縣市區(qū)人民政府和市審計局、市稅務(wù)局有書面反饋意見。10月10日上午，又再次召集各縣市區(qū)醫(yī)保局召開征求意見座談會，達(dá)成一致意見。10月16日上午，市政府副秘書長、辦公室主任鄭華牽頭召開各縣市區(qū)人民政府和11個市直單位參加的征求意見座談會，形成一致意見。

三、審查情況

    “一意見兩辦法”于10月中下旬報市司法局、市市場監(jiān)督管理局和市政府辦公室進(jìn)行合法性、公平競爭和合規(guī)性審查，均已通過審查。

四、文件主要內(nèi)容

（一）《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見（送審稿）》主要內(nèi)容有四個部分：主要目標(biāo)、基本原則、重點任務(wù)、工作要求，具體為：

1.主要目標(biāo)：2021年1月1日起，開始實施政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。

2.基本原則：一是明晰職責(zé)權(quán)限。二是強化預(yù)算管理。三是注重待遇平穩(wěn)銜接。

3.重點任務(wù)。

一是統(tǒng)一政策制度。全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策、基本目錄、就診程序；

二是統(tǒng)一基金管理。全市做到統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一基金預(yù)算管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機制、規(guī)范累計結(jié)余管理。

三是統(tǒng)一協(xié)議管理。全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法。執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法。

四是統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。

五是統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照國家和省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化建設(shè)意見和“智慧宣城”建設(shè)方案，高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)一體化智能醫(yī)療保障信息平臺，構(gòu)建統(tǒng)一、高效、共享、安全的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)。

4.工作要求。一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。二是精心組織實施。三是強協(xié)同配合。四是做好宣傳引導(dǎo)。實施意見自2021年1月1日起施行。

（二）《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(送審稿)》主要內(nèi)容有七個部分：總則、基金征繳、醫(yī)保待遇、醫(yī)保關(guān)系管理、醫(yī)藥服務(wù)管理和費用結(jié)算、基金管理和監(jiān)督、附則?！秾嵤┺k法(送審稿)》較目前執(zhí)行的《關(guān)于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（宣政辦〔2011〕1號）政策調(diào)整部分共有7處，其中修訂6處，新增1處，具體為：一是修訂第七條由“現(xiàn)政策：退休后大額補充醫(yī)療保險費一次性繳納1500元。”調(diào)整為“職工、靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時，職工大額補充醫(yī)療保險保費可按年繳納，也可一次性繳納15年后終身享受?！倍切抻喌诰艞l由“現(xiàn)政策：未達(dá)到15年的，以退休時全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，按8.5%的比例補齊15年后，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇?！闭{(diào)整為“未達(dá)到15年的，以退休時上月醫(yī)保實際繳費基數(shù)的8.5%比例補齊15年，最低繳費基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，繳費后按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。”三是修訂第十五條由“現(xiàn)政策：三級醫(yī)院第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元?！闭{(diào)整為“700元”；四是修訂第十五條由“現(xiàn)政策：參保人員在市內(nèi)住院治療期間按每次不同等級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”調(diào)整為“參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)采用補足差額的方式進(jìn)行結(jié)算；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)?！蔽迨切抻喌谑鍡l由“現(xiàn)政策：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前當(dāng)天內(nèi)與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當(dāng)次住院報銷?！闭{(diào)整為“在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當(dāng)次住院報銷。”六是修訂第十六條由“現(xiàn)政策：市域外轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元?！闭{(diào)整為“700元”；七是新增第二十一條中的“超過3個月繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費并由用人單位繳納滯納金后，補齊個人賬戶，自繳費之日起享受統(tǒng)籌待遇，欠繳期間的統(tǒng)籌待遇不予支付。”

本辦法自2021年1月1日起施行。宣政辦〔2011〕1號文同時廢止。

（三）《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（送審稿）》主要內(nèi)容有六個部分：總則、基金征繳、醫(yī)保待遇、醫(yī)藥服務(wù)管理和費用結(jié)算、基金管理和監(jiān)督、附則。《實施辦法(送審稿)》較目前執(zhí)行的《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（宣政辦〔2019〕7號）政策調(diào)整部分共有6處，其中修訂1處，新增2處，具體為：一是新增第七條中的“超過3個月參保繳費的，按當(dāng)年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。自退役之日起超過1個月申請參加居民醫(yī)保，按當(dāng)年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。當(dāng)年度大學(xué)畢業(yè)生、刑滿釋放人員、參加職工醫(yī)保因勞動關(guān)系終止或其他原因中止醫(yī)療保險關(guān)系的人員，應(yīng)自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放、勞動關(guān)系終止之日起3個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按當(dāng)年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇?！倍切抻喌谑畻l“現(xiàn)政策：參保人員在市內(nèi)住院治療期間按每次不同等級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”調(diào)整為“參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)采用補足差額的方式進(jìn)行結(jié)算；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。”三是修訂第十條“現(xiàn)政策：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前當(dāng)天內(nèi)與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當(dāng)次住院報銷?！闭{(diào)整為“在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當(dāng)次住院報銷?！彼氖切略龅谑l“大學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，或寒暑假、實習(xí)期間在外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費用，按照我市相應(yīng)政策報銷，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制?！?/span>

本辦法自2021年1月1日起施行。宣政辦〔2019〕7號文同時廢止。