2025年3月4日，縣醫(yī)保局向縣人民法院贈(zèng)送“數(shù)據(jù)互通筑法治防線，司法為民守醫(yī)保民生”錦旗，標(biāo)志著跨部門協(xié)作進(jìn)入新階段。此前，通過與法院的信息共享機(jī)制，醫(yī)保局成功追回一起存在第三方責(zé)任導(dǎo)致的違規(guī)報(bào)銷基金，進(jìn)一步鞏固醫(yī)?；鸢踩谰€。
流程再造：標(biāo)準(zhǔn)化管理提升服務(wù)效能。2023年4月，績溪縣醫(yī)保局正式實(shí)施《績溪縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，從三方面重構(gòu)報(bào)銷流程：一是簡化材料與承諾制。取消事前公示及重復(fù)證明材料，采取“承諾制”，實(shí)現(xiàn)外傷報(bào)銷直接結(jié)算，報(bào)銷時(shí)限大大縮短。二是動(dòng)態(tài)核查機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦人員每周兩次深入縣內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房，通過現(xiàn)場(chǎng)問詢、調(diào)取病歷等方式核實(shí)外傷經(jīng)過，2025年累計(jì)核查縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意外傷害311人次，經(jīng)初步核查反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算300人次，直接結(jié)算率達(dá)96%。三是縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)調(diào)查。對(duì)于案件較復(fù)雜的，同步啟動(dòng)縣鄉(xiāng)聯(lián)合走訪調(diào)查程序，杜絕欺詐騙保案件發(fā)生。
調(diào)解協(xié)同：構(gòu)建立體化糾紛化解體系。為解決意外傷害責(zé)任劃分爭議，縣醫(yī)保局聯(lián)合司法部門建立多元、立體化調(diào)解模式：一是基層調(diào)解擴(kuò)容。將醫(yī)保專職人員納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解隊(duì)伍，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解體系快速處理一般案件。二是專業(yè)調(diào)解支撐?？h醫(yī)保局設(shè)立人民調(diào)解委員會(huì)，聘請(qǐng)法律顧問及相關(guān)職能科室人員擔(dān)任專職調(diào)解員，對(duì)復(fù)雜案件提供法律意見，2025年協(xié)助處理復(fù)雜案件6例。三是司法聯(lián)動(dòng)保障。發(fā)揮縣人民法院訴前調(diào)解作用，對(duì)調(diào)解成功的案件出具相應(yīng)調(diào)解書，為醫(yī)保基金支付提供依據(jù)。
數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)：跨部門信息共享筑牢防線。績溪縣醫(yī)保局以數(shù)據(jù)互通為核心，構(gòu)建多維度防騙保網(wǎng)絡(luò)：一是多源數(shù)據(jù)比對(duì)。聯(lián)合人社、交警部門建立工傷賠付、交通事故與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)交叉排查機(jī)制。二是司法協(xié)作閉環(huán)。與法院簽署《建立績溪縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)作銜接機(jī)制的實(shí)施意見》，對(duì)涉及醫(yī)療保障基金支付的司法審判案件，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)以書面函件形式定期推送，2025年共推送相關(guān)數(shù)據(jù)41條。三是跨域協(xié)作延伸。與寧國、黃山等周邊城市醫(yī)院建立協(xié)同審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)跨縣、市域無縫銜接，2025年異地外傷直接結(jié)算36人次，減少群眾墊資壓力。（胡祥偉）
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