宣醫(yī)保秘〔2024〕9號(hào)

關(guān)于促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展

優(yōu)化醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)政策的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，宣城市人民醫(yī)院：

     為深入貫徹《安徽省人民政府關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》（皖政〔2024〕4號(hào)）精神，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，根據(jù)《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號(hào)）要求，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)政策通知如下：

一、優(yōu)化DRG病例分組更加符合臨床需要

（一）開展DRG病組動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》,在確保主要診斷分類和核心DRG分組與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)保持一致的前提下，按照最新國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組結(jié)果，結(jié)合疾病發(fā)展變化和臨床實(shí)際，分析近三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例數(shù)據(jù)，通過測(cè)算及專家論證，動(dòng)態(tài)調(diào)整不合理分組、細(xì)分相關(guān)病組、增加大手術(shù)和疑難疾病分組等，讓DRG病例分組更加符合臨床需要。

（二）提高DRG病例分組精準(zhǔn)度。為客觀反映臨床實(shí)際和醫(yī)療資源消耗情況，提高DRG病例分組科學(xué)性和付費(fèi)準(zhǔn)確性，將DRG穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組分組的病例數(shù)要求下調(diào)至5例，具體為：對(duì)組內(nèi)病例數(shù)符合大數(shù)定理界值要求或者病例數(shù)>5例且CV≤1的病組確定為穩(wěn)定病組，對(duì)組內(nèi)病例數(shù)≤5例或CV>1的病組確定為非穩(wěn)定病組。

     二、促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展

    （一）優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。一是提高級(jí)別系數(shù)占比。為體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)成本等差異，并逐步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)中的占比。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)測(cè)算公式調(diào)整為：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)=級(jí)別系數(shù)×80%+成本系數(shù)×20%，級(jí)別系數(shù)為某級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組次均住院費(fèi)用÷全市DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組次均住院費(fèi)用，成本系數(shù)為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組次均住院費(fèi)用÷全市DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組次均住院費(fèi)用。二是明確系數(shù)確定規(guī)則。各縣市區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)市醫(yī)保局統(tǒng)一測(cè)算數(shù)據(jù)，結(jié)合本轄區(qū)具體實(shí)際，按照系數(shù)差別與既往系數(shù)差別保持相對(duì)穩(wěn)定的原則，明確轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，報(bào)市醫(yī)保局備案后執(zhí)行。當(dāng)年新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)、無歷史數(shù)據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)按全市同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)的80%確定，且不低于同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的最低值。

（二）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病、罕見病救治醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難、危重癥等大病患者和國(guó)家罕見病目錄范圍內(nèi)的患者，并對(duì)以手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科病例，參照特病單議流程建立大病、罕見病救治醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置大病、罕見病救治醫(yī)保激勵(lì)病例數(shù)比例，其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)病例數(shù)分別不超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)總病例數(shù)的6‰、4‰。激勵(lì)點(diǎn)數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷上年度DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)全部病組均次費(fèi)用×l00。激勵(lì)病例由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審后確定。

（三）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。為鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展市域內(nèi)首創(chuàng)且省內(nèi)處于領(lǐng)先水平的醫(yī)療高峰技術(shù)，提高市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決重特大疾病的診療水平，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制（另行發(fā)文）。  

（四）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多病同治醫(yī)保鼓勵(lì)機(jī)制。針對(duì)雙側(cè)器官或多部位需要手術(shù)的病例，為減少患者多次手術(shù)痛苦，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多病同治。對(duì)于雙側(cè)器官同時(shí)手術(shù)的病例，按該病例基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的1.5倍納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算；對(duì)于一次手術(shù)治療多部位的手術(shù)病例，將主要手術(shù)的病組點(diǎn)數(shù)加上次要手術(shù)病組（不伴并發(fā)癥或合并癥）點(diǎn)數(shù)的50%納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算（只認(rèn)可一個(gè)次要手術(shù)，且是不同部位的手術(shù)）。

    （五）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG運(yùn)行重點(diǎn)指標(biāo)“賽馬”機(jī)制。為充分發(fā)揮醫(yī)保DRG支付方式改革的引導(dǎo)作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，更加注重內(nèi)部成本控制，對(duì)全市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院DRG運(yùn)行重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行季度“賽馬”，分級(jí)分類通報(bào)，并納入DRG支付方式改革年度績(jī)效評(píng)價(jià)，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效（另行發(fā)文）。

    三、推進(jìn)基層首診的分級(jí)診療制度

    進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源合理配置，引導(dǎo)參保群眾選擇基層診療，降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)低倍率病例系數(shù)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率。對(duì)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低倍率病例，調(diào)整為住院總費(fèi)用低于本DRG病組均次費(fèi)用0.3倍以下的費(fèi)用過低病例。

本通知自2024年1月1日起執(zhí)行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

宣城市醫(yī)療保障局             宣城市衛(wèi)生健康委員會(huì)

 

 

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