索引號 11341700MB1728327G/202407-00024 組配分類 部門文件
發(fā)布機構(gòu) 宣城市醫(yī)療保障局 發(fā)文日期 2024-07-09 14:50
發(fā)布文號 宣醫(yī)保秘〔2024〕9號 關(guān)鍵詞 醫(yī)療,機構(gòu),系數(shù),醫(yī)保,病例,分組,付費,DRG,點數(shù),例數(shù),宣城市,手術(shù),費用,定點,級別,住院,激勵,發(fā)展,機制,建立,部門文件
信息來源 宣城市醫(yī)療保障局 主題導(dǎo)航 綜合政務(wù)
信息名稱 關(guān)于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知 內(nèi)容概述 宣醫(yī)保秘〔2024〕9號關(guān)于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委,宣城市人民醫(yī)院:為深入貫徹《安徽省人民政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》(皖政〔2024〕4號)精神,進一步促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,根據(jù)《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法》(宣醫(yī)保秘〔2023〕16號)要求,結(jié)合實際,現(xiàn)就優(yōu)化基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點數(shù)付費政策通知如下:一、優(yōu)化DRG病例分組更加符合臨床需要(一)開展DRG病組動態(tài)調(diào)整。

關(guān)于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知

宣醫(yī)保秘〔20249

關(guān)于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展

優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知

各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委,宣城市人民醫(yī)院:

     為深入貫徹《安徽省人民政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》(皖政〔2024〕4號)精神,進一步促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,根據(jù)《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法》(宣醫(yī)保秘〔2023〕16號)要求,結(jié)合實際,現(xiàn)就優(yōu)化基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點數(shù)付費政策通知如下:

一、優(yōu)化DRG病例分組更加符合臨床需要

(一)開展DRG病組動態(tài)調(diào)整。根據(jù)《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》,在確保主要診斷分類和核心DRG分組與國家標準保持一致的前提下,按照最新國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組結(jié)果,結(jié)合疾病發(fā)展變化和臨床實際,分析近三年醫(yī)療機構(gòu)住院病例數(shù)據(jù),通過測算及專家論證,動態(tài)調(diào)整不合理分組、細分相關(guān)病組、增加大手術(shù)和疑難疾病分組等,讓DRG病例分組更加符合臨床需要。

(二)提高DRG病例分組精準度。為客觀反映臨床實際和醫(yī)療資源消耗情況,提高DRG病例分組科學(xué)性和付費準確性,將DRG穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組分組的病例數(shù)要求下調(diào)至5例,具體為:對組內(nèi)病例數(shù)符合大數(shù)定理界值要求或者病例數(shù)>5例且CV≤1的病組確定為穩(wěn)定病組,對組內(nèi)病例數(shù)≤5例或CV>1的病組確定為非穩(wěn)定病組。

     二、促進定點醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展

    (一)優(yōu)化定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。一是提高級別系數(shù)占比。為體現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)成本等差異,并逐步提高醫(yī)療機構(gòu)級別系數(shù)在醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)中的占比。將定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)測算公式調(diào)整為:各定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)=級別系數(shù)×80%+成本系數(shù)×20%,級別系數(shù)為某級別醫(yī)療機構(gòu)病組次均住院費用÷全市DRG付費醫(yī)療機構(gòu)病組次均住院費用,成本系數(shù)為某醫(yī)療機構(gòu)病組次均住院費用÷全市DRG付費醫(yī)療機構(gòu)病組次均住院費用。二是明確系數(shù)確定規(guī)則。各縣市區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)市醫(yī)保局統(tǒng)一測算數(shù)據(jù),結(jié)合本轄區(qū)具體實際,按照系數(shù)差別與既往系數(shù)差別保持相對穩(wěn)定的原則,明確轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)系數(shù),報市醫(yī)保局備案后執(zhí)行。當年新增醫(yī)療機構(gòu)、無歷史數(shù)據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的系數(shù)按全市同一級別醫(yī)療機構(gòu)級別系數(shù)的80%確定,且不低于同一級別醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的最低值。

(二)建立醫(yī)療機構(gòu)大病、罕見病救治醫(yī)保激勵機制。支持定點醫(yī)療機構(gòu)收治疑難、危重癥等大病患者和國家罕見病目錄范圍內(nèi)的患者,并對以手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科病例,參照特病單議流程建立大病、罕見病救治醫(yī)保激勵機制。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置大病、罕見病救治醫(yī)保激勵病例數(shù)比例,其中,三級醫(yī)療機構(gòu)、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)激勵病例數(shù)分別不超過該醫(yī)療機構(gòu)DRG付費總病例數(shù)的6‰、4‰。激勵點數(shù)=(該病例總費用-不合理醫(yī)療費用)÷上年度DRG點數(shù)付費全部病組均次費用×l00。激勵病例由醫(yī)療機構(gòu)申報,轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審后確定。

(三)建立醫(yī)療機構(gòu)高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補償機制。為鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)開展市域內(nèi)首創(chuàng)且省內(nèi)處于領(lǐng)先水平的醫(yī)療高峰技術(shù),提高市域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)解決重特大疾病的診療水平,建立醫(yī)療機構(gòu)高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補償機制(另行發(fā)文)。  

(四)建立醫(yī)療機構(gòu)多病同治醫(yī)保鼓勵機制。針對雙側(cè)器官或多部位需要手術(shù)的病例,為減少患者多次手術(shù)痛苦,節(jié)約醫(yī)療費用,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)多病同治。對于雙側(cè)器官同時手術(shù)的病例,按該病例基準點數(shù)的1.5倍納入DRG點數(shù)付費結(jié)算;對于一次手術(shù)治療多部位的手術(shù)病例,將主要手術(shù)的病組點數(shù)加上次要手術(shù)病組(不伴并發(fā)癥或合并癥)點數(shù)的50%納入DRG點數(shù)付費結(jié)算(只認可一個次要手術(shù),且是不同部位的手術(shù))。

    (五)建立醫(yī)療機構(gòu)DRG運行重點指標“賽馬”機制。為充分發(fā)揮醫(yī)保DRG支付方式改革的引導(dǎo)作用,促進醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式,更加注重內(nèi)部成本控制,對全市二級及以上綜合醫(yī)院DRG運行重點指標進行季度“賽馬”,分級分類通報,并納入DRG支付方式改革年度績效評價,推動醫(yī)院精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展,提高醫(yī)?;鹗褂每冃В硇邪l(fā)文)。

    三、推進基層首診的分級診療制度

    進一步促進醫(yī)療機構(gòu)資源合理配置,引導(dǎo)參保群眾選擇基層診療,降低基層醫(yī)療機構(gòu)低倍率病例系數(shù),提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率。對一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)低倍率病例,調(diào)整為住院總費用低于本DRG病組均次費用0.3倍以下的費用過低病例。

本通知自2024年1月1日起執(zhí)行,由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。




宣城市醫(yī)療保障局             宣城市衛(wèi)生健康委員會

 

 

                                                                      2024年79