關于《關于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點數付費政策的通知》的政策解讀

一、為什么要出臺《關于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點數付費政策的通知》（以下簡稱《通知》）？

該文件的出臺主要是對我市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的DRG點數付費政策進行優(yōu)化調整，積極發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”聯動改革中的作用，進一步促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。 

二、出臺本《通知》的政策依據包括哪些？

主要政策依據包括《安徽省人民政府關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的實施意見》（皖政〔2024〕4號）和《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費實施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）。

三、本《通知》對DRG病例分組存在哪些影響？

此次政策調整建立健全了DRG病組動態(tài)調整機制，并合理化調整了DRG穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組的分組要求。以堅持主要診斷分類和核心DRG分組與國家標準保持一致為基準，采用數據測算與專家論證相結合的方式開展DRG病組動態(tài)調整。同時將組內病例數符合大數定理界值要求或者病例數>5例且CV≤1的病組確定為穩(wěn)定病組，對組內病例數≤5例或CV>1的病組確定為非穩(wěn)定病組，促進DRG病例分組的科學性和精準度有效提升。

四、本《通知》對促進醫(yī)療機構發(fā)展、推動醫(yī)療技術進步的作用具體體現在哪些方面？

一是優(yōu)化調整醫(yī)療機構系數測算公式和確定規(guī)則。定點醫(yī)療機構系數測算公式調整為：定點醫(yī)療機構系數=級別系數×80%+成本系數×20%，較以往提高醫(yī)療機構級別系數在醫(yī)療機構系數重點占比。明確系數調整規(guī)則是由各縣市區(qū)醫(yī)保部門按照系數差別與既往系數差別保持相對穩(wěn)定的原則，根據測算情況確定轄區(qū)內醫(yī)療機構系數，報市醫(yī)保局備案。二是激發(fā)醫(yī)療機構提高醫(yī)療技術水平的積極性。建立醫(yī)療機構大病、罕見病救治醫(yī)保激勵機制、高峰醫(yī)療技術醫(yī)保補償機制、多病同治醫(yī)保鼓勵機制，以DRG付費點數激勵方式鼓勵醫(yī)療機構救治大病、罕見病和開展多病同治，擬另行發(fā)文鼓勵醫(yī)療機構開展市域內首創(chuàng)且省內處于領先水平的醫(yī)療高峰技術。三是促進醫(yī)療機構主動提升精細化管理水平。建立醫(yī)療機構DRG運行重點指標“賽馬”機制，按季度對全市二級及以上綜合醫(yī)院DRG運行重點指標進行分級分類通報，并納入DRG支付方式改革年度績效評價，激發(fā)醫(yī)療機構精細化管理的內生動力，提高醫(yī)保基金使用績效。

五、本《通知》中對引導分級診療、支持基層醫(yī)療機構發(fā)展的具體舉措是什么？

此次政策調整將一級及以下定點醫(yī)療機構低倍率病例，調整為住院總費用低于本DRG病組均次費用0.3倍以下的費用過低病例。較以往降低了基層醫(yī)療機構低倍率病例系數，有助于提升基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量及效率，進一步促進醫(yī)療機構資源合理配置。

六、本《通知》自什么時間起實施執(zhí)行？

本《通知》自2024年1月1日起執(zhí)行，由市醫(yī)療保障局負責解釋。

    七、咨詢方式

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