關(guān)于《關(guān)于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知》的政策解讀

一、為什么要出臺《關(guān)于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知》（以下簡稱《通知》）？

該文件的出臺主要是對我市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的DRG點數(shù)付費政策進行優(yōu)化調(diào)整，積極發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”聯(lián)動改革中的作用，進一步促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。 

二、出臺本《通知》的政策依據(jù)包括哪些？

主要政策依據(jù)包括《安徽省人民政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》（皖政〔2024〕4號）和《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）。

三、本《通知》對DRG病例分組存在哪些影響？

此次政策調(diào)整建立健全了DRG病組動態(tài)調(diào)整機制，并合理化調(diào)整了DRG穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組的分組要求。以堅持主要診斷分類和核心DRG分組與國家標準保持一致為基準，采用數(shù)據(jù)測算與專家論證相結(jié)合的方式開展DRG病組動態(tài)調(diào)整。同時將組內(nèi)病例數(shù)符合大數(shù)定理界值要求或者病例數(shù)>5例且CV≤1的病組確定為穩(wěn)定病組，對組內(nèi)病例數(shù)≤5例或CV>1的病組確定為非穩(wěn)定病組，促進DRG病例分組的科學性和精準度有效提升。

四、本《通知》對促進醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、推動醫(yī)療技術(shù)進步的作用具體體現(xiàn)在哪些方面？

一是優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)測算公式和確定規(guī)則。定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)測算公式調(diào)整為：定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)=級別系數(shù)×80%+成本系數(shù)×20%，較以往提高醫(yī)療機構(gòu)級別系數(shù)在醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)重點占比。明確系數(shù)調(diào)整規(guī)則是由各縣市區(qū)醫(yī)保部門按照系數(shù)差別與既往系數(shù)差別保持相對穩(wěn)定的原則，根據(jù)測算情況確定轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，報市醫(yī)保局備案。二是激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平的積極性。建立醫(yī)療機構(gòu)大病、罕見病救治醫(yī)保激勵機制、高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補償機制、多病同治醫(yī)保鼓勵機制，以DRG付費點數(shù)激勵方式鼓勵醫(yī)療機構(gòu)救治大病、罕見病和開展多病同治，擬另行發(fā)文鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展市域內(nèi)首創(chuàng)且省內(nèi)處于領(lǐng)先水平的醫(yī)療高峰技術(shù)。三是促進醫(yī)療機構(gòu)主動提升精細化管理水平。建立醫(yī)療機構(gòu)DRG運行重點指標“賽馬”機制，按季度對全市二級及以上綜合醫(yī)院DRG運行重點指標進行分級分類通報，并納入DRG支付方式改革年度績效評價，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)精細化管理的內(nèi)生動力，提高醫(yī)保基金使用績效。

五、本《通知》中對引導分級診療、支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的具體舉措是什么？

此次政策調(diào)整將一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)低倍率病例，調(diào)整為住院總費用低于本DRG病組均次費用0.3倍以下的費用過低病例。較以往降低了基層醫(yī)療機構(gòu)低倍率病例系數(shù)，有助于提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量及效率，進一步促進醫(yī)療機構(gòu)資源合理配置。

六、本《通知》自什么時間起實施執(zhí)行？

本《通知》自2024年1月1日起執(zhí)行，由市醫(yī)療保障局負責解釋。

    七、咨詢方式

    若有相關(guān)醫(yī)保問題，請來電咨詢宣城市醫(yī)保局，聯(lián)系方式：0563-2830097