宣醫(yī)?！?022〕17號(hào)

 

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、鄉(xiāng)村振興局，市醫(yī)保中心：

現(xiàn)將《宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

  宣城市醫(yī)療保障局             宣城市民政局              宣城市財(cái)政局            宣城市衛(wèi)生健康委員會(huì)           宣城市鄉(xiāng)村振興局

     2022年10月12日    

 

宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實(shí)施辦法

 

 第一條  為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，根據(jù)《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號(hào)）、《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號(hào)）等文件精神，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅(jiān)持政府救助與社會(huì)扶助相結(jié)合的原則；

（三）堅(jiān)持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（四）堅(jiān)持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的原則；

（五）堅(jiān)持應(yīng)救盡救的原則；

（六）堅(jiān)持公開、公平、公正、及時(shí)的原則。

第三條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金通過財(cái)政安排、專項(xiàng)彩票公益金、社會(huì)捐助等渠道籌集?？h（市、區(qū)）財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)基金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助基金情況，統(tǒng)籌安排財(cái)政醫(yī)療救助基金和工作經(jīng)費(fèi)。實(shí)施過程中基金缺口部分，由縣（市、區(qū)）財(cái)政及時(shí)予以彌補(bǔ)。

第四條  醫(yī)療救助基金由縣（市、區(qū)）財(cái)政部門統(tǒng)一管理、分賬核算、?？顚Ｓ?，并定期開展專項(xiàng)審計(jì)或績(jī)效評(píng)價(jià)，并將審計(jì)或評(píng)價(jià)結(jié)果作為基金安排的參考依據(jù)。

第五條  醫(yī)療救助實(shí)行全市范圍內(nèi)救助對(duì)象統(tǒng)一、待遇保障統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

第六條  醫(yī)療救助工作實(shí)行屬地管理，由縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門組織實(shí)施。

民政部門做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭中的因病致貧重病患者認(rèn)定工作；

財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌集并及時(shí)撥付醫(yī)療救助基金；

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；

鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的認(rèn)定工作。

第七條  各相關(guān)部門之間要加強(qiáng)協(xié)作配合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象身份、家庭收入、財(cái)產(chǎn)狀況、診療情況及費(fèi)用等信息共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

第八條  各地醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門要完善醫(yī)療救助對(duì)象身份信息比對(duì)機(jī)制，在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作啟動(dòng)后，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門準(zhǔn)確提供醫(yī)療救助對(duì)象名單。當(dāng)年動(dòng)態(tài)新增的特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等特殊群體，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要實(shí)時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門推送名單，確保動(dòng)態(tài)覆蓋、應(yīng)保盡保。

第九條  醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，對(duì)象分為特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的人口）、低保邊緣家庭成員以及支出型困難家庭中因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）六類人員。其他特殊困難人員可由民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)職責(zé)納入上述六類人員類別后救助。

第十條  醫(yī)療救助范圍包括：

（一）資助參保。對(duì)特困人員給予全額資助，低保對(duì)象給予80%-90%定額資助，返貧致貧人口給予70%-80%定額資助，防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象給予50%定額資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳文件中統(tǒng)一確定。當(dāng)年動(dòng)態(tài)新增的救助對(duì)象（特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、低保邊緣家庭成員以及因病致貧重病患者），在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后可補(bǔ)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，按相關(guān)規(guī)定享受資助參保政策并繳納個(gè)人參保費(fèi)用。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進(jìn)入保障年度后新認(rèn)定為救助對(duì)象的不再追補(bǔ)資助。

（二）醫(yī)療費(fèi)用救助。醫(yī)療救助對(duì)象在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用及門診慢性病、特殊病醫(yī)療費(fèi)用。

第十一條  醫(yī)療救助的基本救助水平為：在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的住院和門診慢特病費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助：對(duì)特困人員不設(shè)起付線，救助比例80%；對(duì)低保對(duì)象不設(shè)起付線，救助比例75%；返貧致貧人口年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過1500元的，超過部分救助70%；防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、低保邊緣家庭成員年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過3000元的，超過部分救助60%；因病致貧重病患者年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過1萬元的，超過部分救助50%；年度救助金額最高5萬元。

第十二條  建立傾斜救助機(jī)制。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和低保邊緣家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、基本救助后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用仍然較高的，適當(dāng)給予傾斜救助。對(duì)上述救助對(duì)象年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

第十三條  建立防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。

（一）分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對(duì)象，以1.5萬元設(shè)定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員，以3萬元設(shè)定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，醫(yī)保部門及時(shí)將達(dá)到監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的人員信息推送給民政、鄉(xiāng)村振興等部門，民政、鄉(xiāng)村振興等部門根據(jù)預(yù)警信息，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置，符合醫(yī)療救助對(duì)象條件的，及時(shí)按規(guī)定納入醫(yī)療救助及其它社會(huì)救助范圍，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。

（二）暢通依申請(qǐng)救助渠道。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，按照戶申請(qǐng)、村（社區(qū)）評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級(jí)醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對(duì)因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的救助對(duì)象在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請(qǐng)追溯給予相應(yīng)救助。因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十四條  對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行DIP分值付費(fèi)、DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、按病種付費(fèi)、日間病床、按床日付費(fèi)等無法區(qū)分個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的醫(yī)療費(fèi)用確定為個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用。

第十五條  醫(yī)療救助對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助對(duì)象只需支付個(gè)人自付部分。無法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助對(duì)象，先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后至次年年底前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助經(jīng)辦部門申請(qǐng)結(jié)算報(bào)銷。

第十六條  醫(yī)療救助對(duì)象在宣城市區(qū)域外就醫(yī)時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費(fèi)用結(jié)算。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行全市統(tǒng)一的救助標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十七條  醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍按照宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。按照平等自愿的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第十八條  經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下情形的，醫(yī)療救助基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收住入院，或?qū)⒎铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)應(yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院而產(chǎn)生的費(fèi)用;

（二）非診療需要，進(jìn)行過度檢查治療發(fā)生的費(fèi)用，違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種用藥的，醫(yī)囑外濫用藥發(fā)生的費(fèi)用;

（三）誘導(dǎo)患者在住院治療期間到藥房或門診購(gòu)藥的費(fèi)用(醫(yī)保部門另行規(guī)定的情況除外);

（四）違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)而產(chǎn)生的費(fèi)用;

（五）將基本醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)支付的費(fèi)用;

（六）將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者串通或者冒用醫(yī)療救助對(duì)象身份產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用;

（八）使用臨床實(shí)驗(yàn)類藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用;

（九）醫(yī)療事故造成的醫(yī)藥費(fèi)用;

（十）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的費(fèi)用。

第二十條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，建立健全醫(yī)療救助臺(tái)帳，實(shí)時(shí)掌握基金收支情況。在建立個(gè)人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人醫(yī)療救助檔案完整、準(zhǔn)確。

第二十一條  本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。同時(shí)停止執(zhí)行《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實(shí)施辦法（試行）》。

第二十二條  本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。實(shí)施期間，國(guó)家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。