宣醫(yī)保〔2022〕17號

 

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委、鄉(xiāng)村振興局，市醫(yī)保中心：

現(xiàn)將《宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

  宣城市醫(yī)療保障局             宣城市民政局              宣城市財政局            宣城市衛(wèi)生健康委員會           宣城市鄉(xiāng)村振興局

     2022年10月12日    

 

宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法

 

 第一條  為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔(dān)，維護社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）、《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等文件精神，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅持政府救助與社會扶助相結(jié)合的原則；

（三）堅持救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（四）堅持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的原則；

（五）堅持應(yīng)救盡救的原則；

（六）堅持公開、公平、公正、及時的原則。

第三條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。縣（市、區(qū)）財政部門應(yīng)當根據(jù)基金需求和上級財政補助基金情況，統(tǒng)籌安排財政醫(yī)療救助基金和工作經(jīng)費。實施過程中基金缺口部分，由縣（市、區(qū)）財政及時予以彌補。

第四條  醫(yī)療救助基金由縣（市、區(qū)）財政部門統(tǒng)一管理、分賬核算、?？顚Ｓ茫⒍ㄆ陂_展專項審計或績效評價，并將審計或評價結(jié)果作為基金安排的參考依據(jù)。

第五條  醫(yī)療救助實行全市范圍內(nèi)救助對象統(tǒng)一、待遇保障統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

第六條  醫(yī)療救助工作實行屬地管理，由縣（市、區(qū)）人民政府負責(zé)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門組織實施。

民政部門做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭中的因病致貧重病患者認定工作；

財政部門負責(zé)籌集并及時撥付醫(yī)療救助基金；

衛(wèi)生健康部門負責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；

鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對象的認定工作。

第七條  各相關(guān)部門之間要加強協(xié)作配合，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象身份、家庭收入、財產(chǎn)狀況、診療情況及費用等信息共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

第八條  各地醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門要完善醫(yī)療救助對象身份信息比對機制，在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作啟動后，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要向當?shù)蒯t(yī)保部門準確提供醫(yī)療救助對象名單。當年動態(tài)新增的特困供養(yǎng)人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等特殊群體，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要實時向當?shù)蒯t(yī)保部門推送名單，確保動態(tài)覆蓋、應(yīng)保盡保。

第九條  醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，對象分為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口）、低保邊緣家庭成員以及支出型困難家庭中因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）六類人員。其他特殊困難人員可由民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)職責(zé)納入上述六類人員類別后救助。

第十條  醫(yī)療救助范圍包括：

（一）資助參保。對特困人員給予全額資助，低保對象給予80%-90%定額資助，返貧致貧人口給予70%-80%定額資助，防止返貧監(jiān)測對象給予50%定額資助，具體資助標準在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳文件中統(tǒng)一確定。當年動態(tài)新增的救助對象（特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員以及因病致貧重病患者），在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束后可補辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，按相關(guān)規(guī)定享受資助參保政策并繳納個人參保費用。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進入保障年度后新認定為救助對象的不再追補資助。

（二）醫(yī)療費用救助。醫(yī)療救助對象在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費用及門診慢性病、特殊病醫(yī)療費用。

第十一條  醫(yī)療救助的基本救助水平為：在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的住院和門診慢特病費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，個人自付合規(guī)費用按照下列標準救助：對特困人員不設(shè)起付線，救助比例80%；對低保對象不設(shè)起付線，救助比例75%；返貧致貧人口年度個人自付合規(guī)費用累計超過1500元的，超過部分救助70%；防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員年度個人自付合規(guī)費用累計超過3000元的，超過部分救助60%；因病致貧重病患者年度個人自付合規(guī)費用累計超過1萬元的，超過部分救助50%；年度救助金額最高5萬元。

第十二條  建立傾斜救助機制。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象和低保邊緣家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、基本救助后，個人自付合規(guī)費用仍然較高的，適當給予傾斜救助。對上述救助對象年度個人自付合規(guī)費用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

第十三條  建立防范化解因病致貧返貧長效機制。

（一）分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象，以1.5萬元設(shè)定監(jiān)測標準。對穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員，以3萬元設(shè)定監(jiān)測標準。加強部門間信息共享和核查比對，醫(yī)保部門及時將達到監(jiān)測標準的人員信息推送給民政、鄉(xiāng)村振興等部門，民政、鄉(xiāng)村振興等部門根據(jù)預(yù)警信息，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置，符合醫(yī)療救助對象條件的，及時按規(guī)定納入醫(yī)療救助及其它社會救助范圍，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。

（二）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶申請、村（社區(qū)）評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對因病致貧重病患者在身份認定前當年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象在身份認定前當年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可依申請追溯給予相應(yīng)救助。因個人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十四條  對基本醫(yī)療保險實行DIP分值付費、DRG點數(shù)付費、按病種付費、日間病床、按床日付費等無法區(qū)分個人自付合規(guī)費用的，按基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后剩余的醫(yī)療費用確定為個人自付合規(guī)費用。

第十五條  醫(yī)療救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助對象只需支付個人自付部分。無法在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助對象，先由個人支付醫(yī)療費用，在醫(yī)療費用發(fā)生后至次年年底前向當?shù)蒯t(yī)療救助經(jīng)辦部門申請結(jié)算報銷。

第十六條  醫(yī)療救助對象在宣城市區(qū)域外就醫(yī)時，按基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費用結(jié)算。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行全市統(tǒng)一的救助標準，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十七條  醫(yī)療救助實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍按照宣城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。按照平等自愿的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第十八條  經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情形的，醫(yī)療救助基金不予支付，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

（一）醫(yī)療機構(gòu)將不符合住院標準的患者收住入院，或?qū)⒎铣鲈簶藴蕬?yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院而產(chǎn)生的費用;

（二）非診療需要，進行過度檢查治療發(fā)生的費用，違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種用藥的，醫(yī)囑外濫用藥發(fā)生的費用;

（三）誘導(dǎo)患者在住院治療期間到藥房或門診購藥的費用(醫(yī)保部門另行規(guī)定的情況除外);

（四）違反醫(yī)療服務(wù)價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費而產(chǎn)生的費用;

（五）將基本醫(yī)保目錄外藥品和診療項目串換為目錄內(nèi)支付的費用;

（六）將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用；

（七）醫(yī)療機構(gòu)與患者串通或者冒用醫(yī)療救助對象身份產(chǎn)生的醫(yī)藥費用;

（八）使用臨床實驗類藥品、診療項目的費用;

（九）醫(yī)療事故造成的醫(yī)藥費用;

（十）其他不應(yīng)當納入醫(yī)療救助范圍的費用。

第二十條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當加強醫(yī)療救助檔案管理，建立健全醫(yī)療救助臺帳，實時掌握基金收支情況。在建立個人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個人醫(yī)療救助檔案完整、準確。

第二十一條  本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。同時停止執(zhí)行《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法（試行）》。

第二十二條  本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。實施期間，國家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。