各縣市區(qū)醫(yī)保局、財政局、民政局、扶貧局：

    現(xiàn)將《宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

宣城市醫(yī)療保障局                宣城市財政局

 

 

 

宣城市民政局                    宣城市扶貧局

  2021年4月28日   

宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法

 

為貫徹落實《中共安徽省委 安徽省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）有關精神，根據(jù)《安徽省醫(yī)保局安徽省財政廳安徽省民政廳安徽省扶貧辦城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》、《宣城市人民政府辦公室關于印發(fā)宣城市2021年民生工程實施方案的通知》（宣政辦秘〔2021〕29號）等文件要求，為推動實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助民生工程項目，制定本實施辦法。

一、指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

二、目標任務

    資助困難群眾參保全覆蓋，穩(wěn)定實現(xiàn)特困人員、低保對象、脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）等全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度覆蓋范圍。住院救助和門診救助應救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

三、救助對象

救助對象包括最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）；特困人員；脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）（以下簡稱“脫貧人口”）；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；因病致困家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負擔能力，導致基本生活出現(xiàn)嚴重困難家庭中的重病患者）；當?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員。

低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭重病患者以及其他特殊困難人員的認定辦法，由縣級以上人民政府制定。推進醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理層次統(tǒng)籌銜接，增強困難人員醫(yī)療救助公平性。

四、救助范圍

（一）對低保對象、特困人員、脫貧人口不設病種限制。對低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭重病患者和當?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍既可以按照“所患病種”確定，也可以按照患者個人自付的“醫(yī)療費用”確定。對經(jīng)大病保險報銷后仍有困難的醫(yī)療救助對象實施重特大疾病醫(yī)療救助。

（二）對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療保險等報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，仍難以負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。對因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的一定比例計算，具體由各地結(jié)合實際合理確定。重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍參照城鄉(xiāng)居民大病保險相關規(guī)定確定。對實行按病種付費后無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)醫(yī)療費用以執(zhí)行按病種付費政策、各種補充醫(yī)保報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

五、救助標準

（一）市、縣級人民政府應綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負醫(yī)療費用、當?shù)鼗I資情況等因素，分類分檔確定救助比例和年度最高救助限額（封頂線）。原則上，特困人員、低保對象、脫貧人口的救助比例高于低收入救助對象，低收入救助對象高于其他救助對象。同一類救助對象，個人自負合規(guī)費用數(shù)額越大，救助比例越高。

對特困人員、低保對象、脫貧人口不設醫(yī)療救助起付線；低收入救助對象醫(yī)療救助起付線可合理確定；對因病致困家庭重病患者等設置醫(yī)療救助起付線，對起付線以上的自負合規(guī)費用在年度最高救助限額內(nèi)按比例給予救助。

對特困人員、低保對象在年度救助限額內(nèi)的合規(guī)住院自付費用救助比例不低于70%，其中，特困供養(yǎng)人員救助比例可適當提高。在脫貧攻堅工作完成前，脫貧人口的醫(yī)療救助等托底保障政策繼續(xù)按現(xiàn)行有關規(guī)定執(zhí)行，待省及市新的政策出臺后，平穩(wěn)過渡到按新的政策體系進行保障。

對符合救助條件的0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標準（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號）確定的醫(yī)療救助標準執(zhí)行。

（二）對經(jīng)上述各種保險報銷（含保底報銷）或醫(yī)療救助后，剩余個人自負醫(yī)療費用仍然較高的救助對象，由各地根據(jù)救助對象需求、醫(yī)療救助基金等情況酌情予以再次救助。

六、救助方式

（一）參保補貼。對特困人員、低保對象、脫貧人口等參加當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予補貼，其中，對特困人員給予全額補貼，對低保對象、脫貧人口給予定額補貼。當年應完成下年度參保資助工作。

（二）住院救助。對救助對象中的大病及重癥慢性病患者，視情實施醫(yī)前、醫(yī)中或醫(yī)后救助。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。

（三）門診救助。重點針對患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療，且個人自負醫(yī)療費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)生健康部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。

七、救助程序

（一）實行定點管理。各地要在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，按照公開平等、競爭擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)。對確需到上級醫(yī)療機構(gòu)或異地就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，應按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)要取消救助對象住院押金，推行診療費用（掛號費、診查費、檢查費、藥費和住院床位費等）優(yōu)惠減免。

（二）開通即時結(jié)算。醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險等信息平臺互聯(lián)互通，相關部門及時準確提供數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。低保對象、特困人員和脫貧人口到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，救助對象只需支付個人自負的部分，應由醫(yī)療救助基金支付的，先由定點醫(yī)療機構(gòu)或保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議墊付，再由醫(yī)保部門定期據(jù)實結(jié)算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予支付。

（三）規(guī)范申辦程序。因病致困家庭重病患者以及當?shù)卣?guī)定的其他困難人員申請醫(yī)療救助，須持相關證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，并出具本年度的診斷病歷等必要的證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在接到申請后的5個工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核；縣級醫(yī)保部門接到申報材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批。縣級財政部門接到同級醫(yī)保部門的審批表后，在30個工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機構(gòu)賬戶，實行社會化發(fā)放。突發(fā)性重特大疾病患者，堅持特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要向申請人說明理由、書面告知。

（四）完善管理臺賬。建立信息準確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助基金收支情況。加強醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關憑證齊全。

八、基金管理

（一）基金籌集。醫(yī)療救助基金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集。市、縣級財政要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標準、醫(yī)藥費用增長和上級財政補助資金情況科學測算資金需求，足額安排本級財政醫(yī)療救助基金。實施過程中的缺口部分，由同級財政及時予以彌補。

（二）基金使用。各地應堅持“量入為出、年度平衡”的原則，對救助對象及時實施救助。資助救助對象參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助基金，在會商后，由財政部門定期核撥至基本醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理有關手續(xù)。其余醫(yī)療救助基金按規(guī)定程序?qū)徟⒓皶r以書面形式通知申請人持有關證件到有關金融機構(gòu)領取。

（三）基金監(jiān)管。各級財政部門要結(jié)合實際情況，盤活財政存量資金，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，提升資金使用效益。各級財政、醫(yī)保部門要加強資金使用管理情況檢查，確保資金使用安全、管理規(guī)范。對存在虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費等違紀違法行為的，按照有關法律法規(guī)嚴肅處理。對故意編造虛假信息，騙取上級補助的，除責令立即糾正、扣回、停發(fā)上級補助資金外，還應按規(guī)定追究有關單位和人員的責任。

九、保障措施

（一）明確職責分工。醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，實行縣級以上地方人民政府負責制，由醫(yī)保部門牽頭組織實施，各地要制定細化的項目實施方案，推動目標任務落實；民政部門負責低保對象和特困供養(yǎng)人員認定；扶貧部門負責脫貧人口的確定；財政部門負責醫(yī)療救助基金的籌集管理和監(jiān)督。

（二）提升服務水平。各部門間應加強各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”管理服務和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務水平，方便困難群眾。

（三）嚴格監(jiān)督管理。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績效評價考核體系，嚴格對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強社會監(jiān)督，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。