各縣市區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、民政局、扶貧局：

    現(xiàn)將《宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

 

宣城市醫(yī)療保障局                宣城市財(cái)政局

 

 

 

宣城市民政局                    宣城市扶貧局

  2021年4月28日   

宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法

 

為貫徹落實(shí)《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號(hào)）有關(guān)精神，根據(jù)《安徽省醫(yī)保局安徽省財(cái)政廳安徽省民政廳安徽省扶貧辦城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施方案》、《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市2021年民生工程實(shí)施方案的通知》（宣政辦秘〔2021〕29號(hào)）等文件要求，為推動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助民生工程項(xiàng)目，制定本實(shí)施辦法。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

二、目標(biāo)任務(wù)

    資助困難群眾參保全覆蓋，穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)特困人員、低保對(duì)象、脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）等全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度覆蓋范圍。住院救助和門診救助應(yīng)救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

三、救助對(duì)象

救助對(duì)象包括最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱“低保對(duì)象”）；特困人員；脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）（以下簡(jiǎn)稱“脫貧人口”）；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡(jiǎn)稱“低收入醫(yī)療救助對(duì)象”）；因病致困家庭重病患者（指因醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）；當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員。

低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致困家庭重病患者以及其他特殊困難人員的認(rèn)定辦法，由縣級(jí)以上人民政府制定。推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理層次統(tǒng)籌銜接，增強(qiáng)困難人員醫(yī)療救助公平性。

四、救助范圍

（一）對(duì)低保對(duì)象、特困人員、脫貧人口不設(shè)病種限制。對(duì)低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致困家庭重病患者和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員實(shí)施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍既可以按照“所患病種”確定，也可以按照患者個(gè)人自付的“醫(yī)療費(fèi)用”確定。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助。

（二）對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷及優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。對(duì)因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按總醫(yī)療費(fèi)用的一定比例計(jì)算，具體由各地結(jié)合實(shí)際合理確定。重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍參照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定確定。對(duì)實(shí)行按病種付費(fèi)后無(wú)法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以執(zhí)行按病種付費(fèi)政策、各種補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷后剩余的醫(yī)療費(fèi)用確定。

五、救助標(biāo)準(zhǔn)

（一）市、縣級(jí)人民政府應(yīng)綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素，分類分檔確定救助比例和年度最高救助限額（封頂線）。原則上，特困人員、低保對(duì)象、脫貧人口的救助比例高于低收入救助對(duì)象，低收入救助對(duì)象高于其他救助對(duì)象。同一類救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)合規(guī)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。

對(duì)特困人員、低保對(duì)象、脫貧人口不設(shè)醫(yī)療救助起付線；低收入救助對(duì)象醫(yī)療救助起付線可合理確定；對(duì)因病致困家庭重病患者等設(shè)置醫(yī)療救助起付線，對(duì)起付線以上的自負(fù)合規(guī)費(fèi)用在年度最高救助限額內(nèi)按比例給予救助。

對(duì)特困人員、低保對(duì)象在年度救助限額內(nèi)的合規(guī)住院自付費(fèi)用救助比例不低于70%，其中，特困供養(yǎng)人員救助比例可適當(dāng)提高。在脫貧攻堅(jiān)工作完成前，脫貧人口的醫(yī)療救助等托底保障政策繼續(xù)按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待省及市新的政策出臺(tái)后，平穩(wěn)過(guò)渡到按新的政策體系進(jìn)行保障。

對(duì)符合救助條件的0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號(hào)）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）對(duì)經(jīng)上述各種保險(xiǎn)報(bào)銷（含保底報(bào)銷）或醫(yī)療救助后，剩余個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用仍然較高的救助對(duì)象，由各地根據(jù)救助對(duì)象需求、醫(yī)療救助基金等情況酌情予以再次救助。

六、救助方式

（一）參保補(bǔ)貼。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、脫貧人口等參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，其中，對(duì)特困人員給予全額補(bǔ)貼，對(duì)低保對(duì)象、脫貧人口給予定額補(bǔ)貼。當(dāng)年應(yīng)完成下年度參保資助工作。

（二）住院救助。對(duì)救助對(duì)象中的大病及重癥慢性病患者，視情實(shí)施醫(yī)前、醫(yī)中或醫(yī)后救助。對(duì)已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費(fèi)等方式給予救助。

（三）門診救助。重點(diǎn)針對(duì)患慢性病需要長(zhǎng)期服藥和患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療，且個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對(duì)象。衛(wèi)生健康部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過(guò)門診治療的病種，可采取單病種付費(fèi)等方式開展門診救助。

七、救助程序

（一）實(shí)行定點(diǎn)管理。各地要在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照公開平等、競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)確需到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消救助對(duì)象住院押金，推行診療費(fèi)用（掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)和住院床位費(fèi)等）優(yōu)惠減免。

（二）開通即時(shí)結(jié)算。醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等信息平臺(tái)互聯(lián)互通，相關(guān)部門及時(shí)準(zhǔn)確提供數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。低保對(duì)象、特困人員和脫貧人口到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，救助對(duì)象只需支付個(gè)人自負(fù)的部分，應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議墊付，再由醫(yī)保部門定期據(jù)實(shí)結(jié)算。對(duì)不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予支付。

（三）規(guī)范申辦程序。因病致困家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他困難人員申請(qǐng)醫(yī)療救助，須持相關(guān)證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請(qǐng)，并出具本年度的診斷病歷等必要的證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在接到申請(qǐng)后的5個(gè)工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核；縣級(jí)醫(yī)保部門接到申報(bào)材料后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批?？h級(jí)財(cái)政部門接到同級(jí)醫(yī)保部門的審批表后，在30個(gè)工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機(jī)構(gòu)賬戶，實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。突發(fā)性重特大疾病患者，堅(jiān)持特事特辦，及時(shí)審核、審批。對(duì)不符合救助條件的，要向申請(qǐng)人說(shuō)明理由、書面告知。

（四）完善管理臺(tái)賬。建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊(cè)，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療救助基金收支情況。加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

八、基金管理

（一）基金籌集。醫(yī)療救助基金通過(guò)財(cái)政安排、福彩公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等渠道籌集。市、縣級(jí)財(cái)政要根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況科學(xué)測(cè)算資金需求，足額安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助基金。實(shí)施過(guò)程中的缺口部分，由同級(jí)財(cái)政及時(shí)予以彌補(bǔ)。

（二）基金使用。各地應(yīng)堅(jiān)持“量入為出、年度平衡”的原則，對(duì)救助對(duì)象及時(shí)實(shí)施救助。資助救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為救助對(duì)象先行墊付的醫(yī)療救助基金，在會(huì)商后，由財(cái)政部門定期核撥至基本醫(yī)療保險(xiǎn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助基金按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時(shí)以書面形式通知申請(qǐng)人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

（三）基金監(jiān)管。各級(jí)財(cái)政部門要結(jié)合實(shí)際情況，盤活財(cái)政存量資金，優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，提升資金使用效益。各級(jí)財(cái)政、醫(yī)保部門要加強(qiáng)資金使用管理情況檢查，確保資金使用安全、管理規(guī)范。對(duì)存在虛報(bào)冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費(fèi)等違紀(jì)違法行為的，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。對(duì)故意編造虛假信息，騙取上級(jí)補(bǔ)助的，除責(zé)令立即糾正、扣回、停發(fā)上級(jí)補(bǔ)助資金外，還應(yīng)按規(guī)定追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

九、保障措施

（一）明確職責(zé)分工。醫(yī)療救助工作堅(jiān)持屬地管理原則，實(shí)行縣級(jí)以上地方人民政府負(fù)責(zé)制，由醫(yī)保部門牽頭組織實(shí)施，各地要制定細(xì)化的項(xiàng)目實(shí)施方案，推動(dòng)目標(biāo)任務(wù)落實(shí)；民政部門負(fù)責(zé)低保對(duì)象和特困供養(yǎng)人員認(rèn)定；扶貧部門負(fù)責(zé)脫貧人口的確定；財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集管理和監(jiān)督。

（二）提升服務(wù)水平。各部門間應(yīng)加強(qiáng)各種救助制度與保險(xiǎn)制度的銜接，完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接。實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（三）嚴(yán)格監(jiān)督管理。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系，嚴(yán)格對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，增強(qiáng)約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報(bào)、冒領(lǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為。