宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《宣城市基本

醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》《宣城市職工

基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》《宣城市

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施

辦法（試行）》的通知

宣政辦〔2020〕14號

 

各縣市區(qū)人民政府，市直有關(guān)單位：

《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》已經(jīng)2020年12月8日市政府第62次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

宣城市人民政府辦公室     

2020年12月11日      

（此件公開發(fā)布）

 

宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險

市級統(tǒng)籌實施意見

 

加快提升基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，下同）和生育保險統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳國家稅務總局安徽省稅務局安徽省扶貧開發(fā)工作辦公室關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號）《中共宣城市委關(guān)于深入學習貫徹習近平總書記考察安徽重要講話指示精神奮力交出“兩個更大”宣城高分答卷的決定》（宣發(fā)〔2020〕11號）精神，制定本實施意見。

一、主要目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入踐行新發(fā)展理念，緊扣高質(zhì)量發(fā)展的要求，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點，從2021年1月1日起，實施政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度，不斷提升人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——明晰職責權(quán)限。按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進醫(yī)療保障管理和服務規(guī)范化、標準化、法治化。

——強化預算管理?；踞t(yī)療保險和生育保險基金由市級統(tǒng)一預算，統(tǒng)一組織實施，市、縣（市、區(qū)）兩級政府分別按規(guī)定落實財政補助、基金監(jiān)管等責任，確?；鹌椒€(wěn)運行。

——注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮各地政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)保基金安全和制度運行平穩(wěn)。

三、重點任務

（一）統(tǒng)一政策制度

按照國家、省和市文件規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)、繳費比例以及居民醫(yī)保財政補助標準、個人繳費標準。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標準；統(tǒng)一實行醫(yī)療保障待遇清單制度，執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險、居民醫(yī)保、職工大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等待遇政策。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分級分類轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。（市醫(yī)保局牽頭負責，市財政局、市稅務局、市衛(wèi)健委、各縣市區(qū)政府配合實施）

（二）統(tǒng)一基金管理

統(tǒng)一基金收支管理。全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金嚴格按照《社會保險基金財務制度》規(guī)定，納入財政專戶，實行收支兩條線和封閉運行管理。從2021年起，全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金各項收入全部歸集到市級醫(yī)?；鹭斦?，市級在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金財政專戶下設子賬戶，實行分賬核算。各地征繳的基本醫(yī)療保險和生育保險費統(tǒng)一繳入市級國庫后，全部劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶，全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金各項支出由市級財政專戶統(tǒng)一撥付。市醫(yī)保中心根據(jù)年初核定的市本級和各縣（市、區(qū)）基金支出預算以及當期支出計劃，報經(jīng)市醫(yī)保局審核后，統(tǒng)一向市財政局申報基金支出計劃。（市財政局、市醫(yī)保局、市稅務局牽頭負責，各縣市區(qū)政府配合實施）

統(tǒng)一基金預算管理。市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門，充分考慮醫(yī)療保險政策變化因素，結(jié)合上年基金預算執(zhí)行情況，綜合分析經(jīng)濟發(fā)展和各種可能影響基金收支的因素，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學編制基金預算。預算草案應逐級審核報批，并按照批復的基金預算執(zhí)行。市、縣（市、區(qū)）兩級要進一步完善預算管理體制，增強基金預算的嚴肅性和剛性約束力，嚴格規(guī)范收支內(nèi)容、標準和范圍，實行全程預算監(jiān)督，確保統(tǒng)籌基金按時足額調(diào)度到位。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、市稅務局、各縣市區(qū)政府配合實施）

統(tǒng)一責任分擔機制。按照責任分級負責、缺口合理分擔的原則，在綜合考慮全市基金收支狀況、預算執(zhí)行情況、參保繳費人數(shù)等因素的基礎(chǔ)上，建立事權(quán)與財權(quán)相匹配、激勵與約束相促進的市、縣（市、區(qū)）兩級政府基本醫(yī)療保險工作責任分擔機制。具體分擔辦法由市財政局會同市醫(yī)保局另行制定，報經(jīng)市政府同意后實施。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、各縣市區(qū)政府配合實施）

規(guī)范累計結(jié)余管理。市審計局對實施市級統(tǒng)籌前的各地基本醫(yī)療保險和生育保險基金收支余情況進行審計。各地基本醫(yī)療保險和生育保險基金市級統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關(guān)債務，由各地負責彌補和清償。各地在2020年12月31日前形成的基本醫(yī)療保險和生育保險基金累計結(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級醫(yī)保基金財政專戶。（市審計局、市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、各縣市區(qū)政府配合實施）

嚴格居民醫(yī)?；I資標準。按照不低于國家和省規(guī)定的最低標準確定。各地財政應按規(guī)定及時履行出資義務，當?shù)匚窗匆?guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費政策等情形形成的基金收入缺口，由當?shù)刎撠熝a足，確保基本醫(yī)療保險和生育保險健康平穩(wěn)運行。（市財政局、市醫(yī)保局牽頭負責，市稅務局、各縣市區(qū)政府配合實施）

（三）統(tǒng)一協(xié)議管理

全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態(tài)管理機制，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責任義務，細化違約情形及相應處理措施，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)加強管理、提高質(zhì)量、改善服務。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。（市醫(yī)保局負責）

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務

全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、權(quán)益記錄、待遇支付、費用結(jié)算、檔案和財務管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等業(yè)務經(jīng)辦工作流程和服務規(guī)范。積極推進實現(xiàn)“一站式”“一窗式”“一件事”服務模式，健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡，加強醫(yī)療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。（市醫(yī)保局牽頭負責，市稅務局、市退役軍人事務局、各縣市區(qū)政府配合實施）

推進支付方式改革，執(zhí)行統(tǒng)一的區(qū)域總額控制下的多元復合付費方式。（市醫(yī)保局牽頭負責，市財政局、市衛(wèi)健委、各縣市區(qū)政府配合實施）

（五）統(tǒng)一信息管理

按照國家和省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化建設意見和“智慧宣城”建設方案，高標準建設一體化智能醫(yī)療保障信息平臺，構(gòu)建統(tǒng)一、高效、共享、安全的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)。加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理等提供有力的支撐。（市醫(yī)保局牽頭負責，市公安局、市民政局、市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務局、市扶貧局、市數(shù)據(jù)資源局、市稅務局、市殘聯(lián)、各縣市區(qū)政府配合實施）

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。推進基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，是加強醫(yī)療保障體系建設的重要內(nèi)容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定?；踞t(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程和重大民生工程，關(guān)系廣大參保人員的切身利益。各地各有關(guān)部門要堅持以人民為中心的發(fā)展思想，提高政治站位，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導親自過問、分管領(lǐng)導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領(lǐng)導到位、責任到位、工作到位。

（二）精心組織實施。各地各有關(guān)部門要根據(jù)市級統(tǒng)籌工作需要，加強醫(yī)療保障行政、經(jīng)辦機構(gòu)和技術(shù)保障服務機構(gòu)建設，建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應的人員、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)費保障機制。按照實施意見要求，研究完善相關(guān)配套政策，堅持問題導向，精心組織部署，認真貫徹落實。領(lǐng)導小組辦公室要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，確保我市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌各項工作落到實處。實施過程中出現(xiàn)的重大問題要及時向市委市政府報告。

（三）加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、數(shù)據(jù)資源、稅務等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施。財政部門要會同相關(guān)部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫(yī)保財政補助資金。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作。衛(wèi)生健康部門要配合做好支付方式改革工作。數(shù)據(jù)資源部門協(xié)調(diào)做好各有關(guān)部門數(shù)據(jù)交換。稅務部門做好相關(guān)基本醫(yī)療保險費的征收工作。

（四）做好宣傳引導。各地各有關(guān)部門要加強政策宣傳和輿論引導，堅持正確的輿論導向，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡、微信等新媒體作用，大力宣傳基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的重要意義和具體政策。及時回應社會關(guān)切，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾和問題，為市級統(tǒng)籌工作平穩(wěn)順利推進營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。

本實施意見自2021年1月1日起施行。本實施意見與之前我市有關(guān)文件規(guī)定不一致的，以本實施意見為準；如上級新出臺或調(diào)整相關(guān)政策，按新的或調(diào)整后的政策執(zhí)行。

 

附件：宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導小組名單

 

 

附件

 

宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌

工作領(lǐng)導小組名單

 

組　長：黃  敏  市政府副市長

副組長：鄭  華  市政府副秘書長、市政府辦公室主任

周小紅  市醫(yī)保局局長

成　員：凌  俊  市財政局副局長

劉世和  市人社局二級調(diào)研員

佘敦宇  市衛(wèi)健委副主任

秦  敬  市數(shù)據(jù)資源局副局長

殷農(nóng)寧  市稅務局二級高級主辦

張  進  市醫(yī)保局副局長

武兆晟  宣州區(qū)委常委、政法委書記

姜圣林  郎溪縣政府副縣長

江曉華  廣德市政府副市長

王  方  寧國市政府副市長

張素蘭  涇縣政府副縣長

徐長鳳  績溪縣政府副縣長

劉明輝  旌德縣政府副縣長

領(lǐng)導小組辦公室設在市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保局局長周小紅兼任辦公室主任，市財政局副局長凌俊、市醫(yī)保局副局長張進兼任辦公室副主任。

 

 

 

宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險

市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)

 

第一章  總則

第一條  【制定依據(jù)】為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度，提升職工基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次，增強職工基本醫(yī)療保險和生育保險基金抵抗風險能力，增強制度公平性，提高醫(yī)療保障和生育保障水平，維護參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第二十五號）《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  【市級統(tǒng)籌】職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和生育保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。職工醫(yī)保和生育保險合并實施。

第三條  【基本原則】堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則；堅持統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的原則；堅持職責權(quán)限明晰，預算管理統(tǒng)一的原則；堅持待遇平穩(wěn)銜接的原則。

第四條  【職責分工】市醫(yī)療保障部門主管全市職工醫(yī)保和生育保險工作，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保和生育保險工作。財政、人社、衛(wèi)健、審計、數(shù)據(jù)資源、稅務等部門按照各自職責做好職工醫(yī)保和生育保險的相關(guān)工作。

    

   第二章  基金征繳

第五條  【參保范圍】本市行政區(qū)域內(nèi)的職工應當參加職工醫(yī)保和生育保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。

離休人員、六級以上傷殘軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）以及關(guān)閉破產(chǎn)、改制國有和集體企業(yè)、事業(yè)單位符合國家原政策招錄用的下崗退休職工，各地執(zhí)行自有政策。

第六條  【繳費費率費基】職工醫(yī)保和生育保險合并實施后的職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納，用人單位及其職工繳納職工醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一的繳費比例和繳費標準。國家機關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，其他用人單位按7.0%的費率繳納職工醫(yī)療保險費。職工個人按2%的費率繳納職工醫(yī)療保險費。參保單位以上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)。低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%繳納；高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納。

靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%至300%，由個人按照8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，于每年12月31日前一次性繳納下一年度職工醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員被單位錄用且參加職工醫(yī)保的，可退還自單位繳費之月起至年底預繳的職工醫(yī)療保險費。失業(yè)人員在失業(yè)期間，按8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，享受職工醫(yī)保待遇。

第七條  【大額補充醫(yī)療保險】職工參加職工醫(yī)保的同時，用人單位須為職工參加職工大額補充醫(yī)療保險，職工大額補充醫(yī)療保險資金原則上由用人單位按年繳納。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，須同時參加職工大額補充醫(yī)療保險。職工、靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時，職工大額補充醫(yī)療保險保費可按年繳納，也可一次性繳納15年后終身享受。職工大額補充醫(yī)療保險的保費原則上每年核定一次。

第八條  【登記繳費】用人單位應當自用工之日起三十日內(nèi)，為其新增（恢復）職工向所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工醫(yī)保和生育保險申報登記，按月足額向稅務部門繳納職工醫(yī)療保險費。稅務部門應當在規(guī)定的時間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供征收情況。

第九條  【補繳年限】參加職工醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到15年的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；未達到15年的，以退休時上月醫(yī)保實際繳費基數(shù)的8.5%比例補齊15年，最低繳費基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，繳費后按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

第十條  【清償標準】用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，應按規(guī)定清償欠繳的職工醫(yī)療保險費。退休人員職工醫(yī)療保險費和大額補充醫(yī)療保險保費可一次性補足至規(guī)定年限。

 

第三章  醫(yī)保待遇

第十一條  【待遇享受期】用人單位按時足額繳納職工醫(yī)療保險費后，參保人員自繳費當月起享受相應待遇。參保人員離職后，3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，且繳費月份不間斷，則不設待遇等待期；3個月后辦理參保登記繳費的，按靈活就業(yè)人員參保處理。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費滿3個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇。

第十二條  【個人賬戶】職工醫(yī)保個人賬戶資金，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月劃撥。

第十三條  【門診慢性病】門診慢性病分為門診常見慢性病和門診特殊慢性病。

第十四條  【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

（一）起付標準。第一次住院起付標準為：三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元；第二次住院起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元；第三次及以上住院起付標準為：三級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院200元，一級醫(yī)院100元。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結(jié)算；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔起付標準。

（二）報銷比例：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例96%；二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例94%；三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例92%；退休人員報銷比例分別再提高2%。

（三）支付限額。在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元。最高支付限額由市醫(yī)療保障部門與市財政部門根據(jù)我市職工年平均工資水平適時調(diào)整。

（四）保底報銷。住院及部分門診特殊慢性病超過起付標準以上的醫(yī)療總費用（不含超標準的住院生活服務項目和服務設施費用）保底報銷比例為50%。

（五）統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務項目，個人先自付比例為5%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。體內(nèi)置放材料個人先行自付15%。

（六）院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。

（七）院前費用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當次住院報銷。

第十五條  【轉(zhuǎn)外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)往市域外當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，個人先自付10%后，再按三級醫(yī)院比例報銷（其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個人自付比例為5%），起付標準為700元/次。未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，個人先自付25%后,再按三級醫(yī)院比例報銷，起付標準為700元/次。

參保人員外出期間，因突發(fā)急、危、重病搶救需立即住院治療，就近在非參保地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診和住院醫(yī)療費用，憑急診病歷、診斷證明等材料，視同按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診享受報銷待遇。

第十六條  【異地就醫(yī)】異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，市域外住院個人先自付10%（其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個人自付比例為5%）后，再按我市定點醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。

第十七條  【生育保險待遇】生育保險待遇按照《安徽省職工生育保險暫行規(guī)定》《宣城市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法》等有關(guān)文件執(zhí)行。

第十八條  【大額補充醫(yī)療保險待遇】職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費用，由大額補充醫(yī)療保險按照協(xié)議賠付。

第十九條  【不予支付情形】下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/font>

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

 

  第四章  醫(yī)保關(guān)系管理

第二十條  【中斷期間待遇規(guī)定】用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費，自欠繳當月起暫停個人賬戶資金劃撥；在3個月內(nèi)，足額繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費并由用人單位繳納滯納金后，享受中斷期間內(nèi)的個人賬戶和統(tǒng)籌待遇。超過3個月繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費并由用人單位繳納滯納金后，補齊個人賬戶，自繳費之日起享受統(tǒng)籌待遇，欠繳期間的統(tǒng)籌待遇不予支付。

第二十一條  【醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)】職工醫(yī)保關(guān)系原則上應與養(yǎng)老保險關(guān)系相一致，駐宣部省屬機關(guān)、企事業(yè)單位除外。職工醫(yī)保關(guān)系變動時，用人單位或本人應及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

（一）參保人員轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移個人賬戶資金的一次性結(jié)算給本人。

（二）靈活就業(yè)人員在3個月（含3個月）內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系并補繳中斷期間職工醫(yī)療保險費的，視作連續(xù)參保，繳費年限合并計算，享受相應待遇；中斷醫(yī)保關(guān)系3個月以上的，中斷期間的職工醫(yī)療保險費不予補繳，原參保繳費年限累計計算，待遇按首次參保規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條  【醫(yī)保關(guān)系終止】參保人員因死亡或其他原因致醫(yī)保關(guān)系終止，用人單位或其近親屬應及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)。死亡人員個人賬戶計算至死亡當月，余額部分依法繼承。

 

第五章  醫(yī)藥服務管理和費用結(jié)算

第二十三條  【協(xié)議管理】定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件、評估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。

第二十四條  【目錄管理】各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標準。

第二十五條  【就醫(yī)購藥】參保人員應持醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C至定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第二十六條  【信息管理】以業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)建設為核心，優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應用系統(tǒng)統(tǒng)一，實現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務經(jīng)辦、公共服務、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務的需要。

各定點醫(yī)藥機構(gòu)應按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實時控費的監(jiān)管要求，建設規(guī)范的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，配備與之相適應的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定，按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關(guān)信息。

第二十七條  【結(jié)算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的點數(shù)付費為主，按病種、按床日等多元復合式付費辦法結(jié)算醫(yī)療費用。

第二十八條  【經(jīng)辦服務】全市統(tǒng)一職工醫(yī)保和生育保險經(jīng)辦服務。

（一）市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務機構(gòu)，承擔全市基金預決算編制、收支管理、運行監(jiān)控等職責，并指導縣（市、區(qū)）級經(jīng)辦機構(gòu)做好基金賬務處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺，加強對全市醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度，精準識別、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

（二）各醫(yī)藥機構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保定點，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)藥機構(gòu)定點申請評估工作，符合條件的報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂協(xié)議，嚴格履行各自的權(quán)利和義務。市域范圍內(nèi)一地定點，市內(nèi)共認，享受本地定點醫(yī)藥機構(gòu)報銷結(jié)算標準。

第二十九條  【結(jié)算年度】職工醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

 

第六章  基金管理和監(jiān)督

第三十條  【管理模式】全市職工醫(yī)保和生育保險基金依據(jù)《社會保險基金財務制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理、分級征繳，統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責”的管理體制，實行收支兩條線和封閉運行管理。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責職工醫(yī)保和生育保險基金的管理和監(jiān)督。縣（市、區(qū)）醫(yī)保和財政部門、市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的籌集與支付，會計核算與監(jiān)督等工作。

第三十一條  【專戶管理】財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務制度》等規(guī)定設立、使用和管理。市級職工醫(yī)?；鹭斦糁邪词斜炯?、縣（市、區(qū)）設立子賬戶。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設立職工醫(yī)?；鹬С鰬簟?/font>

第三十二條  【收支管理】全市職工醫(yī)保和生育保險基金嚴格按照《社會保險基金財務制度》規(guī)定，積極穩(wěn)妥推進基金歸集，落實基金預算收支管理要求。

1.基金審計。市審計局對截至2020年12月31日的市、縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和生育保險基金收支結(jié)余進行審計，并在2021年4月30日前提交審計結(jié)果。

2.基金歸集。各地2020年12月31日以前形成的職工醫(yī)保和生育保險基金累計結(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級職工醫(yī)保基金財政專戶。對縣（市、區(qū)）2020年7月1日之前已與金融機構(gòu)簽訂合作協(xié)議以及通過轉(zhuǎn)存定期或購買國債等方式儲存結(jié)余的基金，協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時收回本息，并全額上解至市級職工醫(yī)?；鹭斦艄芾?。各地職工醫(yī)保和生育保險基金市級統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關(guān)債務，由各地負責彌補和清償。

3.征繳收入歸集。稅務部門按醫(yī)保部門傳遞的征繳計劃做好征管服務工作，醫(yī)保部門予以配合。

4.基金支出。自2021年1月1日起，全市職工醫(yī)保和生育保險基金各項支出由市級財政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財政部門審定的次月用款計劃上報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總，由市醫(yī)保部門復核后統(tǒng)一向市財政部門申報基金支出計劃。市財政部門審核后，及時將基金撥付到市職工醫(yī)?；鹬С鰬?，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分解到各縣（市、區(qū)），確?；鸢磿r支付。

第三十三條  【預算管理】全市統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和生育保險基金預算，提高基金預算的科學性和完整性，強化基金預算的嚴肅性和約束性。各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和生育保險基金預算草案由同級醫(yī)保部門（經(jīng)辦機構(gòu)，下同）會同財政、人社、稅務部門編制，并聯(lián)合報同級人民政府審定和人大備案后，報市級財政、醫(yī)保、稅務和人社部門。市本級預算草案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同市級財政、人社、稅務部門編制。市級醫(yī)保、人社、稅務部門統(tǒng)一匯總編制全市職工醫(yī)保和生育保險基金預算草案，市財政部門審核后，由財政、醫(yī)保、人社、稅務部門聯(lián)合上報市政府，經(jīng)市政府同意后向市人大報告，經(jīng)批準后執(zhí)行。

第三十四條  【建立備用金制度】市財政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平，每年年初預撥縣（市、區(qū)）2個月備用金，用于用款計劃未批復時支付各項醫(yī)保費用和劃轉(zhuǎn)資金，年終統(tǒng)一進行清算。

第三十五條  【風險預警】利用醫(yī)保信息化平臺，構(gòu)建職工醫(yī)保和生育保險基金運行分析和風險預警系統(tǒng)，加強對基金運行、基金結(jié)余等情況分析研判，強化對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控力度，確?；鸢踩?/font>

第三十六條  【監(jiān)督管理】職工醫(yī)保和生育保險基金的籌集、管理、使用應當接受人大、財政、審計等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應當建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴肅查處違反職工醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的行為，追究相關(guān)人員的責任。衛(wèi)生健康部門應切實加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用應當加強檢查和審核，嚴格執(zhí)行醫(yī)療生育保險政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。

 

第七章  附則

第三十七條  【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行。《關(guān)于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（宣政辦〔2011〕1號）同時廢止。

第三十八條  【辦法解釋】本實施辦法由市醫(yī)療保障、財政、稅務部門共同負責解釋。

 

  

 

宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

實施辦法（試行）

 

第一章  總則

第一條  【制定依據(jù)】為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能，增強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金抵抗風險能力，增強制度公平性，提高醫(yī)療保障水平，維護參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第二十五號）《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》(皖政辦〔2019〕14號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  【市級統(tǒng)籌】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）實行市級統(tǒng)籌，分級管理。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條  【基本原則】堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則；堅持政府補助和個人繳費相結(jié)合的原則；堅持職責權(quán)限明晰，預算管理統(tǒng)一的原則；堅持待遇平穩(wěn)銜接的原則。

第四條  【職責分工】市醫(yī)療保障部門主管全市居民醫(yī)保工作，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應做好本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作。

公安、民政、財政、人社、衛(wèi)健、退役軍人事務、審計、扶貧、數(shù)據(jù)資源、稅務、殘聯(lián)等部門按照各自職責做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體承擔居民醫(yī)保的組織、籌資和宣傳等工作。村民委員會、居民委員會協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好具體承辦工作。

 

第二章  基金征繳

第五條  【參保范圍】凡未參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)，且符合下列條件之一的人員，應當參加居民醫(yī)保：一是本市戶籍居民；二是本市常住人口，在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女；三是各類在校學生；四是持永久居留證的外籍人員，隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女。

第六條  【征繳標準】居民醫(yī)保基金實行政府補助和個人繳費相結(jié)合，全市統(tǒng)一征繳標準。

建立居民醫(yī)保征繳標準動態(tài)調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的征繳責任。具體征繳標準由市醫(yī)療保障、財政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。

第七條  【登記繳費】居民醫(yī)保實行年度繳費，集中登記。集中繳費期原則上為每年的9月至12月。繳費方式采取線上和線下繳費相結(jié)合，線上繳費模式通過醫(yī)保微信公眾號、皖事通APP、銀行客戶端等渠道自主繳費；線下繳費模式采取政府統(tǒng)一組織，多方協(xié)作配合，集中征收或委托村（社區(qū)）等集中代收。各類全日制高等學校中的全日制本?？粕?、研究生(以下簡稱“大學生”)以學校為單位參加居民醫(yī)保。

已參加職工醫(yī)?；蛟谑杏蛲鈪⒓踊踞t(yī)療保險的人員，不得重復參加我市居民醫(yī)保。

下列人員可在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

1.新生兒實行“落地”參保，自出生之日起3個月內(nèi)憑戶口本辦理參保繳費的，繳納個人參保費用，自出生之日起享受當年居民醫(yī)保待遇；超過3個月參保繳費的，按當年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受當年居民醫(yī)保待遇。

2.退役士兵應自報到之日起1個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳納個人參保費用，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇。自報到之日起超過1個月申請參加居民醫(yī)保，按當年籌資總額參保繳費，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇。

3.當年度大學畢業(yè)生、刑滿釋放人員、參加職工醫(yī)保因勞動關(guān)系終止或其他原因中止醫(yī)療保險關(guān)系的人員，應自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放、勞動關(guān)系終止之日起3個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按當年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

 

第三章  醫(yī)保待遇

第八條  【待遇享受】參保人員按時繳費的，于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。

參保人員在待遇享受期內(nèi)實現(xiàn)就業(yè)并參加職工醫(yī)?；蛞蚱渌蚪K止居民醫(yī)保關(guān)系的，自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關(guān)系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇，已繳納的居民醫(yī)保費不予退還。

第九條  【門診醫(yī)療待遇】參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）普通門診。在參?？h(市、區(qū))域內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日，一級定點醫(yī)療機構(gòu)30元/次/日，二級定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日。年度報銷限額150元/人/年。

（二）常見慢性病門診。常見慢性病省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%；省外一級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為50%。一個年度設起付線為200元，年報銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年報銷限額增加500元，每人年最高報銷限額4500元。

（三）特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，起付線設定為2000元/年，報銷比例65%，保底報銷比例45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算1次起付線。

（四）建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年。

（五）居民醫(yī)保參保人員未達到門診常見慢性病鑒定標準，經(jīng)具備能力的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者，享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策。

第十條  【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)保基金按比例支付。

（一）起付線與報銷比例。市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結(jié)算；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔起付標準。

（二）封頂線。一個保險年度內(nèi)，居民醫(yī)?；饒箐N額度實行累計封頂，封頂線25萬元。

（三）保底報銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。

（四）分娩住院。住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助，補助標準為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助。

（五）意外傷害住院。明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定有無他方責任的意外傷害住院，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（六）其他規(guī)定。

1.特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童住院，不設起付線。低保對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人（一、二級）住院，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。

2.參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。

3.院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。

4.院前費用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當次住院報銷。

5.統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務項目和體內(nèi)置放材料，個人先自付比例為30%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。

第十一條  【轉(zhuǎn)外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，到市外省內(nèi)住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

第十二條 【大學生待遇】大學生在入學當年學籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，或寒暑假、實習期間在外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費用，按照我市相應政策報銷，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

第十三條  【城鄉(xiāng)居民大病保險待遇】一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

（一）起付線。一個保險年度計1次起付線，起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員、低保對象等困難人員省內(nèi)起付線執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定。

（二）報銷比例。普通居民大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5-10萬元段，報銷比例65%；10-20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險享受起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例65%；5-10萬元段，報銷比例70%；10-20萬元段，報銷比例80%；20萬元以上段，報銷比例90%。

（三）封頂線。普通居民省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線20萬元/年，不疊加計算；一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內(nèi)、省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂政策。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口全面取消省內(nèi)大病保險封頂線。

第十四條  【不予支付情形】下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

 

第四章  醫(yī)藥服務管理和費用結(jié)算

第十五條  【協(xié)議管理】定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件、評估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。

第十六條  【目錄管理】各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標準。

第十七條  【就醫(yī)購藥】參保人員應持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ炼c醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C結(jié)算，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第十八條  【信息管理】以業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)建設為核心，優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應用系統(tǒng)統(tǒng)一，實現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務經(jīng)辦、公共服務、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務的需要。

各定點醫(yī)療機構(gòu)應按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實時控費的監(jiān)管要求，建設規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，配備與之相適應的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定，按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關(guān)信息。

第十九條  【結(jié)算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的按點數(shù)付費為主，按病種、床日等多元復合式付費辦法結(jié)算醫(yī)療費用。

第二十條  【經(jīng)辦服務】全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經(jīng)辦服務。

（一）市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務機構(gòu)，承擔全市基金預決算編制、收支管理、運行監(jiān)控等職責，并指導縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)做好基金賬務處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺，加強對全市醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度，精準識別、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

（二）各醫(yī)藥機構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保定點，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)藥機構(gòu)定點申請評估工作，符合條件的報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂協(xié)議，嚴格履行各自的權(quán)利和義務。一地定點，市內(nèi)共認，享受本地定點醫(yī)療機構(gòu)報銷結(jié)算標準。

第二十一條  【結(jié)算年度】居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

 

第五章  基金管理和監(jiān)督

第二十二條  【管理模式】全市居民醫(yī)保基金依據(jù)《社會保險基金財務制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理、分級征繳，統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責”的管理體制，實行收支兩條線和封閉運行管理。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。縣（市、區(qū)）醫(yī)保和財政部門、市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的籌集與支付，會計核算與監(jiān)督等工作。

第二十三條  【專戶管理】財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務制度》等規(guī)定設立、使用和管理。市級在現(xiàn)有的居民醫(yī)?；鹭斦糁邪词斜炯?、縣（市、區(qū)）下設子賬戶。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設立居民醫(yī)保基金支出戶。

第二十四條  【基金收繳】按照基本醫(yī)療保險全覆蓋原則，市、縣（市、區(qū)）要按照規(guī)定的繳費標準，統(tǒng)籌做好保險費征繳工作，確保在規(guī)定時限內(nèi)征繳入庫，任何單位或個人不得截留、滯留、挪用和擅自減免。中央、省級、市級和各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保財政補助資金，由財政部門按規(guī)定時間直接劃入市級居民醫(yī)保基金財政專戶。城鄉(xiāng)居民個人參保繳費，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按原途徑收繳、轉(zhuǎn)入市級國庫，市級國庫再劃轉(zhuǎn)至相應財政專戶。

第二十五條  【基金歸集】市審計局對截至2020年12月31日的市、縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保基金收支余進行審計，并在2021年4月30日前提交審計結(jié)果。

各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級居民醫(yī)保基金財政專戶。對縣（市、區(qū)）2020年7月1日之前已與金融機構(gòu)簽訂合作協(xié)議以及通過轉(zhuǎn)存定期或購買國債等方式儲存結(jié)余的基金，協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時收回本息，并全額上解至市級居民醫(yī)保財政專戶管理。各地2020年12月31日形成的居民醫(yī)?；鹑笨诤拖嚓P(guān)債務，由各地負責彌補和清償。

第二十六條  【基金使用】自2021年1月1日起，全市居民醫(yī)?；鸶黜椫С鲇墒屑壘用襻t(yī)保財政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財政部門審定的次月用款計劃上報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總，由市醫(yī)保部門復核后統(tǒng)一向市財政部門申報基金支出計劃，市財政部門審核后，及時將基金撥付到市居民醫(yī)保基金支出戶，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分解到各縣（市、區(qū)），確?；鸢磿r支付。

    對于實施緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū)，居民醫(yī)?；鸶黜椫С?/font>可采取按季度撥付方式，并比照上述流程執(zhí)行。

第二十七條  【預算管理】全市統(tǒng)一編制居民醫(yī)?；痤A算，提高基金預算的科學性和完整性，強化基金預算的嚴肅性和約束性。各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保基金預算草案由同級醫(yī)保部門（經(jīng)辦機構(gòu)，下同）會同財政、人社、稅務部門編制，并聯(lián)合報同級人民政府審定和人大備案后，報市級財政、醫(yī)保、稅務和人社部門。市本級預算草案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同市級財政、人社、稅務部門編制。市級醫(yī)保、人社、稅務部門統(tǒng)一匯總編制全市居民醫(yī)?；痤A算草案，市財政部門審核后，由財政、醫(yī)保、人社、稅務部門聯(lián)合上報市政府，經(jīng)市政府同意后向市人大報告，經(jīng)批準后執(zhí)行。

第二十八條  【建立備用金制度】市財政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平，每年年初預撥縣（市、區(qū)）2個月備用金，用于用款計劃未批復時支付各項醫(yī)保費用和劃轉(zhuǎn)資金，年終統(tǒng)一進行清算。

第二十九條  【風險預警】利用醫(yī)保信息化平臺，構(gòu)建居民醫(yī)?；疬\行分析和風險預警系統(tǒng)，加強對基金運行、基金結(jié)余等情況分析研判，強化對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控力度，確?；鸢踩?。

第三十條  【監(jiān)督管理】居民醫(yī)保基金的籌集、管理、使用應當接受人大、財政、審計等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應當建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，追究相關(guān)人員的責任。衛(wèi)生健康部門應切實加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用應當加強檢查和審核，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。

 

第六章  附則

第三十一條  【醫(yī)療救助】做好醫(yī)療救助與居民醫(yī)保、大病保險等有效銜接、同步結(jié)算，形成制度合力，醫(yī)療救助具體實施辦法另行制定。

第三十二條  【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行?！?/font>宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（宣政辦〔2019〕7號）同時廢止。

第三十三條  【辦法解釋】本實施辦法由市醫(yī)療保障、財政、稅務部門共同負責解釋。