《安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財(cái)政廳關(guān)于試行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作的通知》政策解讀
近日，安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于試行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2024〕21號(hào)）（以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、出臺(tái)背景及過程
為深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的決策部署，認(rèn)真落實(shí)國家醫(yī)保局及我省關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的工作安排，加大醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展力度，省醫(yī)保局主動(dòng)學(xué)習(xí)借鑒外省經(jīng)驗(yàn)做法，在黃山、宣城2市先期試點(diǎn)，開展專題工作調(diào)研，在此基礎(chǔ)上草擬了《通知》初稿?！锻ㄖ方?jīng)臨床專家論證，征求了各市、省衛(wèi)生健康委（省中醫(yī)藥管理局）、省財(cái)政廳意見，并向社會(huì)公開征求意見后，經(jīng)省醫(yī)保局局長辦公會(huì)集體審議，4月1日與省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)。
二、主要內(nèi)容
（一）什么是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)？
中醫(yī)藥在部分疾病的治療當(dāng)中，具有療效、價(jià)格等方面的“簡便驗(yàn)廉”優(yōu)勢(shì)。醫(yī)保選擇部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費(fèi)用明確可控的病種，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此類病種采取中醫(yī)診療路徑規(guī)范治療后，可達(dá)到與西醫(yī)同等療效且費(fèi)用明顯低于西醫(yī)治療費(fèi)用的，醫(yī)保在按病種付費(fèi)（按病組或按病種分值付費(fèi)，即DRG/DIP付費(fèi)）體系下，比照該病種西醫(yī)治療費(fèi)用的一定比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，即減少參?；颊摺⑨t(yī)?；鸬膶?shí)際支出，又讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保資金結(jié)余，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中醫(yī)適宜技術(shù)。
（二）首批納入的病種有哪些？
首批確定鎖骨骨折（鎖骨骨折）、肱骨骨折（肱骨近端骨折）、肱骨骨折（肱骨外科頸骨折）、橈骨骨折（橈骨遠(yuǎn)端骨折）、尺橈骨干雙骨折（橈尺骨骨干骨折）、胸腰椎骨折（單純性胸、腰椎骨折）等6個(gè)病種，同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際探索適當(dāng)增加試行病種。
（三）哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)？
對(duì)已納入當(dāng)?shù)?/font>DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)，具有開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目資質(zhì)，且開設(shè)相應(yīng)住院病區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)申請(qǐng)、審核通過后納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)結(jié)算范圍。
（四）病種收治的相關(guān)要求？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)生嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合條件、擬納入按療效價(jià)值付費(fèi)的病例，履行向患者告知義務(wù)，并按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療?；颊哌_(dá)到與西醫(yī)同等療效標(biāo)準(zhǔn)后出院的，可納入按療效價(jià)值付費(fèi)。
（五）醫(yī)?；鹑绾沃Ц?？
按療效價(jià)值付費(fèi)病例納入DRG/DIP付費(fèi)范圍，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照對(duì)應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)病組（病種）分值（點(diǎn)數(shù)）60%左右的比例計(jì)算。病種分組及支付標(biāo)準(zhǔn)，由各市醫(yī)保部門按照體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)?；鹗褂眯实脑瓌t確定，并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。參保人員仍然按醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定實(shí)行按項(xiàng)目報(bào)銷，個(gè)人只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。
（六）哪些情形退出按療效價(jià)值付費(fèi)？
住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以及保守治療失敗3個(gè)月內(nèi)再次入院治療的，扣還已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的醫(yī)保款項(xiàng)，按DRG/DIP付費(fèi)或原付費(fèi)方式結(jié)算；對(duì)治療未完成轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，報(bào)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，退出按療效價(jià)值付費(fèi)范圍。
（七）《通知》執(zhí)行時(shí)間？
《通知》自2024年7月1日起執(zhí)行，試行期為2年，試行實(shí)施后入院的病例按規(guī)定納入按療效價(jià)值付費(fèi)范圍。
三、創(chuàng)新做法
1.創(chuàng)新付費(fèi)方式，支持中醫(yī)發(fā)展。在按病組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)模式下，對(duì)按照中醫(yī)診療路徑治療后療效接近西醫(yī)治療效果，且費(fèi)用明顯低于西醫(yī)治療費(fèi)用的疾病，醫(yī)保參照西醫(yī)治療費(fèi)用的一定比例設(shè)置付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，既支持發(fā)揮中醫(yī)“簡便驗(yàn)廉”優(yōu)勢(shì)，降低患者實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得一定的醫(yī)保資金結(jié)余，鼓勵(lì)臨床采用中醫(yī)適宜技術(shù)，從而促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
2.明確病種范圍，全省統(tǒng)一試行。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家意見等基礎(chǔ)上，按照“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費(fèi)用明確可控”的原則，首批確定了“鎖骨骨折”等6個(gè)試行病種，在全省統(tǒng)一試行按療效價(jià)值付費(fèi)，確保全省試點(diǎn)工作統(tǒng)一部署、統(tǒng)一范圍、統(tǒng)一管理。
3.規(guī)范政策路徑，有序推進(jìn)實(shí)施。通過明確病種選擇、機(jī)構(gòu)確認(rèn)、收治規(guī)范、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程等政策規(guī)范，確保改革不走樣。同時(shí)，在推進(jìn)試點(diǎn)過程中充分尊重地方實(shí)際，各統(tǒng)籌地區(qū)細(xì)化方案、加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化系統(tǒng)、加強(qiáng)監(jiān)管，積極穩(wěn)妥推進(jìn)各項(xiàng)改革任務(wù)。
解讀機(jī)關(guān)：省醫(yī)保局
咨詢處室：醫(yī)藥服務(wù)管理處
聯(lián) 系 人：何云艷
聯(lián)系方式：0551—69029756
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