宣城市醫(yī)保局2023年度工作總結(jié)

 

2023年，在市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，局領(lǐng)導(dǎo)班子全面貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障的重要指示批示精神，緊盯“七個(gè)強(qiáng)市”和“十一個(gè)奮力突破”發(fā)展目標(biāo)，在全系統(tǒng)率先開(kāi)展重點(diǎn)工作“賽馬”，高分完成黨的建設(shè)和醫(yī)療保障“兩張答卷”，形成了一批“追趕江浙、爭(zhēng)先江淮”醫(yī)保實(shí)質(zhì)性成果。

宣城醫(yī)保工作入圍省政府督查激勵(lì)表彰范圍，宣城市獲評(píng)全省醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)先進(jìn)市;市醫(yī)保局黨建工作榮獲全省“一支部一品牌”百優(yōu)案例表彰。構(gòu)建門(mén)診慢特病醫(yī)療保障網(wǎng)等4項(xiàng)工作典型做法被國(guó)家局肯定、推廣;7部視頻（海報(bào)）作品在全國(guó)“醫(yī)保好聲音”等大賽中獲獎(jiǎng);“一圈一網(wǎng)一鏈”全要素基層醫(yī)保服務(wù)模式榮獲全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)“為民辦實(shí)事”優(yōu)秀案例。醫(yī)?；鸨O(jiān)管“集成式”改革成效突出，典型做法被上報(bào)省委改革辦，獲市委李中書(shū)記批示肯定。醫(yī)保信息宣傳等6項(xiàng)工作獲得省醫(yī)保局通報(bào)表?yè)P(yáng)。DRG支付方式省級(jí)試點(diǎn)等9項(xiàng)工作在全省性會(huì)議上作交流發(fā)言。“大學(xué)習(xí)、大練兵、大比武”崗位競(jìng)賽榮獲省級(jí)決賽團(tuán)體三等獎(jiǎng)，全市醫(yī)保系統(tǒng)人心思干、人心思進(jìn)的氛圍更加濃厚。同時(shí),市醫(yī)保局獲評(píng)“建設(shè)模范機(jī)關(guān)先進(jìn)單位”，“宛陵醫(yī)保·您我相伴”黨建品牌榮獲市直“十佳黨建品牌”。營(yíng)商環(huán)境、平安建設(shè)等9項(xiàng)工作在市委市政府考核中榮獲“好”等次或先進(jìn)單位。

一、2023年工作開(kāi)展情況

(一)圍繞“梯度減負(fù)”,聚力打造公平醫(yī)保

以“籌資穩(wěn)健持續(xù)、待遇公平適度”為原則,深化“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”為核心的“梯度減負(fù)”制度體系。一是深化全民參保。通過(guò)分類(lèi)資助參保、延長(zhǎng)城鄉(xiāng)居民集中征繳期及推出“一網(wǎng)通辦”等便捷服務(wù),全市基本醫(yī)保實(shí)際參保人數(shù)達(dá)254.33萬(wàn)人，參保率為101.94%；累計(jì)資助10.97萬(wàn)農(nóng)村特困人員、低保對(duì)象參保，資助金額達(dá)3389萬(wàn)元;基本醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金總收支分別達(dá)45.33億元和38.58億元，運(yùn)行總體安全平穩(wěn)。二是落實(shí)多重保障。落實(shí)“三重制度”保障和市域內(nèi)“一站式”結(jié)算。全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別為81.95%和72.58%,合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為64.47%,醫(yī)療救助重點(diǎn)救助對(duì)象合規(guī)費(fèi)用救助比例為75.32%。三是優(yōu)化政策機(jī)制。門(mén)診慢特病病種擴(kuò)大至74種,取消慢特病門(mén)診用藥目錄，進(jìn)一步擴(kuò)大慢特病患者用藥選擇范圍。將腎衰竭等7個(gè)病組(病種)納入“省內(nèi)大病無(wú)異地”試點(diǎn)。落實(shí)新冠病毒“乙類(lèi)乙管”醫(yī)保政策,保障新冠病毒患者3.7萬(wàn)人次,醫(yī)?；鹬Ц?882.72萬(wàn)元;將小兒氨酚黃那敏顆粒等36種新冠治療藥品臨時(shí)性納入基本醫(yī)保支付范圍,有效減輕群眾負(fù)擔(dān)。

(二)圍繞“精細(xì)多元”,聚力打造活力醫(yī)保

以“病組點(diǎn)數(shù)法”為統(tǒng)領(lǐng),構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付模式,打造醫(yī)保支付全周期閉環(huán)。一是推進(jìn)DRG支付改革。全市推進(jìn)DRG支付方式改革,通過(guò)對(duì)總額預(yù)算、病組管理、系數(shù)點(diǎn)數(shù)的不斷調(diào)整探索和規(guī)范優(yōu)化，DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)在促進(jìn)基金使用效率提高和治理能力提升方面已成效初顯，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病種和醫(yī)?；稹叭齻€(gè)全覆蓋”,DRG支付方式改革節(jié)約基金3.27億元，次均住院費(fèi)用、住院個(gè)人負(fù)擔(dān)分別下降11.45%、9.45%;支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)專(zhuān)科、醫(yī)學(xué)新技術(shù)和新項(xiàng)目發(fā)展，及“長(zhǎng)三角名醫(yī)工作室”建設(shè)，共給予提高點(diǎn)數(shù)12.79萬(wàn)點(diǎn)，傾斜支付543.62萬(wàn)元。二是探索細(xì)分領(lǐng)域改革。同步探索康復(fù)類(lèi)按床日DRG付費(fèi)、門(mén)診慢特病支付方式、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等細(xì)分領(lǐng)域改革。省級(jí)試點(diǎn)康復(fù)類(lèi)按床日DRG付費(fèi)典型做法在全省醫(yī)保工作會(huì)上做經(jīng)驗(yàn)交流，首批將鎖骨骨折等16個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，效果顯現(xiàn)；康復(fù)類(lèi)按床日DRG付費(fèi)、“日間病床”2項(xiàng)改革實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比分別達(dá)73.44%、71.1%;“同病同保障”改革節(jié)約基金702.19萬(wàn)元。三是探索門(mén)診支付改革。在全省率先實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病支付方式改革,確定宣州區(qū)、涇縣2個(gè)試點(diǎn)區(qū)域,實(shí)行總額預(yù)算管理、結(jié)余留用和績(jī)效評(píng)價(jià)等,門(mén)診慢特病改革試點(diǎn)區(qū)域病種總醫(yī)藥費(fèi)用、統(tǒng)籌基金和次均費(fèi)用支出分別下降7.12%、6.53%和3.66%。

(三)圍繞“全系治理”,聚力打造安全醫(yī)保

堅(jiān)持系統(tǒng)深入、分層治理,著力打擊違規(guī)行為、控制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),減輕群眾救治負(fù)擔(dān)。一是整治醫(yī)保違規(guī)。引入第三方監(jiān)管力量,實(shí)施“一季一專(zhuān)項(xiàng)、一事一核查”，落實(shí)醫(yī)共體專(zhuān)用賬戶(hù)、檢查檢驗(yàn)、精神疾病等各類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)檢查，全面完成市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理檢查，實(shí)現(xiàn)全市1932家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，處理醫(yī)保違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)254家，行政處罰并曝光20件，核減、追繳違規(guī)醫(yī)?；?510.35萬(wàn)元。同時(shí)，全面實(shí)施智能監(jiān)管，完成30余萬(wàn)條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)審核,核減違規(guī)醫(yī)?；?22.37萬(wàn)元。開(kāi)展“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢(qián)’”宣傳月活動(dòng),營(yíng)造監(jiān)管濃厚氛圍。二是治理醫(yī)藥價(jià)格。組織開(kāi)展國(guó)家、省、長(zhǎng)三角聯(lián)盟等11個(gè)批次藥品和冠脈支架等21種醫(yī)用耗材集采，當(dāng)年度協(xié)議期滿(mǎn)批次涵蓋的304個(gè)藥品超額完成保量任務(wù)，節(jié)約醫(yī)?；鸷腿罕娰Y金3億余元，有效減輕基金壓力和群眾負(fù)擔(dān)。積極落實(shí)國(guó)家組織藥品結(jié)余留用，向全市106家醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付國(guó)采第一批至第四批的結(jié)余激勵(lì)資金1711萬(wàn)元，促進(jìn)集采成果落地。組織開(kāi)展5批11臺(tái)（套）非乙類(lèi)醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)，幫助市人民醫(yī)院等5家醫(yī)院節(jié)約費(fèi)用206.33萬(wàn)元。強(qiáng)化服務(wù)價(jià)格管理。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整,完成9個(gè)新開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格審批。旌德縣推進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革試點(diǎn)，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。跟進(jìn)零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布“雙擴(kuò)”行動(dòng)，目前已覆蓋34家定點(diǎn)零售藥店和508種常用藥品。完成54家醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”,推動(dòng)口腔種植服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)。

(四)圍繞“高效便民”,聚力打造暖心醫(yī)保

通過(guò)服務(wù)下沉、事項(xiàng)上網(wǎng)等,推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)煥發(fā)新顏。一是促進(jìn)服務(wù)下沉。打造“一圈一網(wǎng)一鏈”,在全市布局101個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站和846個(gè)村醫(yī)保服務(wù)“微窗口”,分別將住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等17個(gè)和居民參保登記等7個(gè)服務(wù)事項(xiàng)經(jīng)辦下沉到鄉(xiāng)、村一級(jí),鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)站、村“微窗口”月均辦件量達(dá)8000余件,占全市月辦件總量的28.56%。二是跟進(jìn)服務(wù)升級(jí)。積極開(kāi)展醫(yī)保省級(jí)示范點(diǎn)創(chuàng)建，宣城市醫(yī)療保障局醫(yī)保窗口等10個(gè)單位獲評(píng)省級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)?！搬t(yī)保碼、一碼通”深入人心，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，41家實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用、11家開(kāi)通移動(dòng)支付、31家做到電子處方流轉(zhuǎn);順利完成“零星報(bào)銷(xiāo)智能審核系統(tǒng)”“門(mén)診慢特病網(wǎng)上鑒定系統(tǒng)”、異地就醫(yī)自助備案服務(wù)3項(xiàng)省級(jí)試點(diǎn)，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成績(jī)位居全省第二。三是增進(jìn)服務(wù)協(xié)同。開(kāi)展異地就醫(yī)結(jié)算擴(kuò)面增效年、政策集中宣傳“五個(gè)一”等活動(dòng),開(kāi)通全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)“自助備案”功能。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至103家。支持68個(gè)“長(zhǎng)三角名醫(yī)工作室”建設(shè),促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引入、共享。

(五)圍繞“鑄魂賦能”,聚力打造清正醫(yī)保

堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，緊盯“忠專(zhuān)實(shí)、勤正廉”,打造“三敢四要”醫(yī)保干部隊(duì)伍。一是對(duì)標(biāo)思想“高線(xiàn)”。深入開(kāi)展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育，落實(shí)黨組“第一議題”、理論中心組學(xué)習(xí)“旁聽(tīng)”、“周學(xué)習(xí)、月講座、季研討”等舉措，系統(tǒng)學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想、黨的二十大精神等重要內(nèi)容，促進(jìn)全局黨員干部衷心擁護(hù)“兩個(gè)確立”,忠誠(chéng)踐行“兩個(gè)維護(hù)”。二是嚴(yán)守法紀(jì)“底線(xiàn)”。深化憲法、《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)學(xué)習(xí)，推進(jìn)醫(yī)保政策、重大決定合法性審查等工作。開(kāi)展“兩違規(guī)”問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治、百名科長(zhǎng)“五比五評(píng)”等活動(dòng)，針對(duì)32個(gè)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)嚴(yán)格防控,筑牢拒腐防變堤壩。三是緊盯作風(fēng)“紅線(xiàn)”。落實(shí)“黨建+信訪(fǎng)”,實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)包保、帶案下訪(fǎng)等舉措，做好“送上門(mén)的群眾工作”。創(chuàng)新開(kāi)展有“牢騷”盡管提、“兩深入、兩整治、兩提升”、企業(yè)醫(yī)保顧問(wèn)、“大學(xué)習(xí)、大練兵、大比武”等活動(dòng);實(shí)施重點(diǎn)工作“賽馬”,針對(duì)性篩選42項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)按季調(diào)度;推行“追趕江浙、爭(zhēng)先進(jìn)位”比學(xué)趕超15項(xiàng)舉措,推動(dòng)作風(fēng)大轉(zhuǎn)變、效能大提升。

回顧2023年工作，雖然取得了一些成效，但依然存在一些短板，一是受籌資水平不高、群眾醫(yī)療需求等因素影響，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫?/span>大;二是雖然我市將醫(yī)保服務(wù)下沉至鎮(zhèn)、村一級(jí)，但在資金、人員等要素保障方面缺乏政策支持,穩(wěn)定性差,對(duì)提供穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)支撐不夠。三是受制于醫(yī)保數(shù)據(jù)獲取,深度多元的大數(shù)據(jù)挖掘分析不夠,政策制定和精細(xì)化管理服務(wù)缺乏支撐。我們將緊盯短板，著力補(bǔ)齊。

二、2024年重點(diǎn)工作安排

一是聚焦政策機(jī)制抓落實(shí)。完善基本醫(yī)保政策，助力基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)施全民參保計(jì)劃，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，健全防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度、“雙通道”定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入退出等機(jī)制。按照上級(jí)部署探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

二是聚焦集成改革抓深化。推進(jìn)DRG支付方式改革及康復(fù)類(lèi)按床日DRG付費(fèi)等4項(xiàng)改革省級(jí)試點(diǎn)，探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病支付方式改革。落實(shí)藥品（耗材）集采和使用。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，科學(xué)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三是聚焦深入治理抓創(chuàng)新。突出重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)嵤?/span>專(zhuān)項(xiàng)檢查。創(chuàng)新監(jiān)管手段，拓展醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)(ABC類(lèi))管理試點(diǎn)、智能監(jiān)管成果。推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)，強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)結(jié)果與運(yùn)用，實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。

四是聚焦公共服務(wù)抓升級(jí)。深化醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，持續(xù)促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè),拓展醫(yī)保電子憑證激活和使用、醫(yī)保移動(dòng)支付、“刷臉支付”、電子處方流轉(zhuǎn)等建設(shè)成果。助力長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展，強(qiáng)化異地就醫(yī)直接結(jié)算和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引流行動(dòng),支持“長(zhǎng)三角名醫(yī)工作室”建設(shè);推進(jìn)長(zhǎng)三角(一地六縣)醫(yī)保異地監(jiān)管工作。

五是聚焦引領(lǐng)保障抓強(qiáng)化。全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神。緊盯“忠專(zhuān)實(shí)、勤正廉”，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任，落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，加大醫(yī)保政策宣傳力度。強(qiáng)化黨建+信訪(fǎng)、與情應(yīng)對(duì)、法治醫(yī)保建設(shè)等工作，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障。