宣城市醫(yī)保局2023年度工作總結(jié)

 

2023年，在市委市政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，局領(lǐng)導(dǎo)班子全面貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障的重要指示批示精神，緊盯“七個強市”和“十一個奮力突破”發(fā)展目標(biāo)，在全系統(tǒng)率先開展重點工作“賽馬”，高分完成黨的建設(shè)和醫(yī)療保障“兩張答卷”，形成了一批“追趕江浙、爭先江淮”醫(yī)保實質(zhì)性成果。

宣城醫(yī)保工作入圍省政府督查激勵表彰范圍，宣城市獲評全省醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)先進市;市醫(yī)保局黨建工作榮獲全省“一支部一品牌”百優(yōu)案例表彰。構(gòu)建門診慢特病醫(yī)療保障網(wǎng)等4項工作典型做法被國家局肯定、推廣;7部視頻（海報）作品在全國“醫(yī)保好聲音”等大賽中獲獎;“一圈一網(wǎng)一鏈”全要素基層醫(yī)保服務(wù)模式榮獲全國醫(yī)保系統(tǒng)“為民辦實事”優(yōu)秀案例。醫(yī)?；鸨O(jiān)管“集成式”改革成效突出，典型做法被上報省委改革辦，獲市委李中書記批示肯定。醫(yī)保信息宣傳等6項工作獲得省醫(yī)保局通報表揚。DRG支付方式省級試點等9項工作在全省性會議上作交流發(fā)言。“大學(xué)習(xí)、大練兵、大比武”崗位競賽榮獲省級決賽團體三等獎，全市醫(yī)保系統(tǒng)人心思干、人心思進的氛圍更加濃厚。同時,市醫(yī)保局獲評“建設(shè)模范機關(guān)先進單位”，“宛陵醫(yī)保·您我相伴”黨建品牌榮獲市直“十佳黨建品牌”。營商環(huán)境、平安建設(shè)等9項工作在市委市政府考核中榮獲“好”等次或先進單位。

一、2023年工作開展情況

(一)圍繞“梯度減負”,聚力打造公平醫(yī)保

以“籌資穩(wěn)健持續(xù)、待遇公平適度”為原則,深化“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助”為核心的“梯度減負”制度體系。一是深化全民參保。通過分類資助參保、延長城鄉(xiāng)居民集中征繳期及推出“一網(wǎng)通辦”等便捷服務(wù),全市基本醫(yī)保實際參保人數(shù)達254.33萬人，參保率為101.94%；累計資助10.97萬農(nóng)村特困人員、低保對象參保，資助金額達3389萬元;基本醫(yī)保（含生育保險）基金總收支分別達45.33億元和38.58億元，運行總體安全平穩(wěn)。二是落實多重保障。落實“三重制度”保障和市域內(nèi)“一站式”結(jié)算。全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別為81.95%和72.58%,合規(guī)費用報銷比例為64.47%,醫(yī)療救助重點救助對象合規(guī)費用救助比例為75.32%。三是優(yōu)化政策機制。門診慢特病病種擴大至74種,取消慢特病門診用藥目錄，進一步擴大慢特病患者用藥選擇范圍。將腎衰竭等7個病組(病種)納入“省內(nèi)大病無異地”試點。落實新冠病毒“乙類乙管”醫(yī)保政策,保障新冠病毒患者3.7萬人次,醫(yī)?；鹬Ц?882.72萬元;將小兒氨酚黃那敏顆粒等36種新冠治療藥品臨時性納入基本醫(yī)保支付范圍,有效減輕群眾負擔(dān)。

(二)圍繞“精細多元”,聚力打造活力醫(yī)保

以“病組點數(shù)法”為統(tǒng)領(lǐng),構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付模式,打造醫(yī)保支付全周期閉環(huán)。一是推進DRG支付改革。全市推進DRG支付方式改革,通過對總額預(yù)算、病組管理、系數(shù)點數(shù)的不斷調(diào)整探索和規(guī)范優(yōu)化，DRG點數(shù)付費在促進基金使用效率提高和治理能力提升方面已成效初顯，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)、住院病種和醫(yī)?；稹叭齻€全覆蓋”,DRG支付方式改革節(jié)約基金3.27億元，次均住院費用、住院個人負擔(dān)分別下降11.45%、9.45%;支持定點醫(yī)療機構(gòu)重點?？?、醫(yī)學(xué)新技術(shù)和新項目發(fā)展，及“長三角名醫(yī)工作室”建設(shè)，共給予提高點數(shù)12.79萬點，傾斜支付543.62萬元。二是探索細分領(lǐng)域改革。同步探索康復(fù)類按床日DRG付費、門診慢特病支付方式、中醫(yī)優(yōu)勢病種等細分領(lǐng)域改革。省級試點康復(fù)類按床日DRG付費典型做法在全省醫(yī)保工作會上做經(jīng)驗交流，首批將鎖骨骨折等16個中醫(yī)優(yōu)勢病種納入DRG點數(shù)付費，效果顯現(xiàn)；康復(fù)類按床日DRG付費、“日間病床”2項改革實際報銷比分別達73.44%、71.1%;“同病同保障”改革節(jié)約基金702.19萬元。三是探索門診支付改革。在全省率先實施基本醫(yī)療保險門診慢特病支付方式改革,確定宣州區(qū)、涇縣2個試點區(qū)域,實行總額預(yù)算管理、結(jié)余留用和績效評價等,門診慢特病改革試點區(qū)域病種總醫(yī)藥費用、統(tǒng)籌基金和次均費用支出分別下降7.12%、6.53%和3.66%。

(三)圍繞“全系治理”,聚力打造安全醫(yī)保

堅持系統(tǒng)深入、分層治理,著力打擊違規(guī)行為、控制費用過快增長,減輕群眾救治負擔(dān)。一是整治醫(yī)保違規(guī)。引入第三方監(jiān)管力量,實施“一季一專項、一事一核查”，落實醫(yī)共體專用賬戶、檢查檢驗、精神疾病等各類專項檢查，全面完成市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理檢查，實現(xiàn)全市1932家定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋，處理醫(yī)保違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)254家，行政處罰并曝光20件，核減、追繳違規(guī)醫(yī)?；?510.35萬元。同時，全面實施智能監(jiān)管，完成30余萬條疑點數(shù)據(jù)審核,核減違規(guī)醫(yī)?；?22.37萬元。開展“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”宣傳月活動,營造監(jiān)管濃厚氛圍。二是治理醫(yī)藥價格。組織開展國家、省、長三角聯(lián)盟等11個批次藥品和冠脈支架等21種醫(yī)用耗材集采，當(dāng)年度協(xié)議期滿批次涵蓋的304個藥品超額完成保量任務(wù)，節(jié)約醫(yī)保基金和群眾資金3億余元，有效減輕基金壓力和群眾負擔(dān)。積極落實國家組織藥品結(jié)余留用，向全市106家醫(yī)療機構(gòu)撥付國采第一批至第四批的結(jié)余激勵資金1711萬元，促進集采成果落地。組織開展5批11臺（套）非乙類醫(yī)用設(shè)備采購，幫助市人民醫(yī)院等5家醫(yī)院節(jié)約費用206.33萬元。強化服務(wù)價格管理。實施醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整,完成9個新開展醫(yī)療服務(wù)項目試行價格審批。旌德縣推進非公立醫(yī)療機構(gòu)價格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革試點，促進非公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。跟進零售藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布“雙擴”行動，目前已覆蓋34家定點零售藥店和508種常用藥品。完成54家醫(yī)療機構(gòu)口腔種植專項治理“回頭看”,推動口腔種植服務(wù)提質(zhì)降費。

(四)圍繞“高效便民”,聚力打造暖心醫(yī)保

通過服務(wù)下沉、事項上網(wǎng)等,推動醫(yī)保服務(wù)煥發(fā)新顏。一是促進服務(wù)下沉。打造“一圈一網(wǎng)一鏈”,在全市布局101個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站和846個村醫(yī)保服務(wù)“微窗口”,分別將住院費用報銷等17個和居民參保登記等7個服務(wù)事項經(jīng)辦下沉到鄉(xiāng)、村一級,鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)站、村“微窗口”月均辦件量達8000余件,占全市月辦件總量的28.56%。二是跟進服務(wù)升級。積極開展醫(yī)保省級示范點創(chuàng)建，宣城市醫(yī)療保障局醫(yī)保窗口等10個單位獲評省級醫(yī)療保障服務(wù)示范點。“醫(yī)保碼、一碼通”深入人心，全市醫(yī)療機構(gòu)中，41家實現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用、11家開通移動支付、31家做到電子處方流轉(zhuǎn);順利完成“零星報銷智能審核系統(tǒng)”“門診慢特病網(wǎng)上鑒定系統(tǒng)”、異地就醫(yī)自助備案服務(wù)3項省級試點，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成績位居全省第二。三是增進服務(wù)協(xié)同。開展異地就醫(yī)結(jié)算擴面增效年、政策集中宣傳“五個一”等活動,開通全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)“自助備案”功能。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)增至103家。支持68個“長三角名醫(yī)工作室”建設(shè),促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引入、共享。

(五)圍繞“鑄魂賦能”,聚力打造清正醫(yī)保

堅持黨建引領(lǐng)，緊盯“忠專實、勤正廉”,打造“三敢四要”醫(yī)保干部隊伍。一是對標(biāo)思想“高線”。深入開展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，落實黨組“第一議題”、理論中心組學(xué)習(xí)“旁聽”、“周學(xué)習(xí)、月講座、季研討”等舉措，系統(tǒng)學(xué)習(xí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想、黨的二十大精神等重要內(nèi)容，促進全局黨員干部衷心擁護“兩個確立”,忠誠踐行“兩個維護”。二是嚴(yán)守法紀(jì)“底線”。深化憲法、《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)學(xué)習(xí)，推進醫(yī)保政策、重大決定合法性審查等工作。開展“兩違規(guī)”問題專項整治、百名科長“五比五評”等活動，針對32個廉政風(fēng)險點嚴(yán)格防控,筑牢拒腐防變堤壩。三是緊盯作風(fēng)“紅線”。落實“黨建+信訪”,實施領(lǐng)導(dǎo)包保、帶案下訪等舉措，做好“送上門的群眾工作”。創(chuàng)新開展有“牢騷”盡管提、“兩深入、兩整治、兩提升”、企業(yè)醫(yī)保顧問、“大學(xué)習(xí)、大練兵、大比武”等活動;實施重點工作“賽馬”,針對性篩選42項重點指標(biāo)按季調(diào)度;推行“追趕江浙、爭先進位”比學(xué)趕超15項舉措,推動作風(fēng)大轉(zhuǎn)變、效能大提升。

回顧2023年工作，雖然取得了一些成效，但依然存在一些短板，一是受籌資水平不高、群眾醫(yī)療需求等因素影響，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫?/span>大;二是雖然我市將醫(yī)保服務(wù)下沉至鎮(zhèn)、村一級，但在資金、人員等要素保障方面缺乏政策支持,穩(wěn)定性差,對提供穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)支撐不夠。三是受制于醫(yī)保數(shù)據(jù)獲取,深度多元的大數(shù)據(jù)挖掘分析不夠,政策制定和精細化管理服務(wù)缺乏支撐。我們將緊盯短板，著力補齊。

二、2024年重點工作安排

一是聚焦政策機制抓落實。完善基本醫(yī)保政策，助力基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。實施全民參保計劃，做好基本醫(yī)療保險參保擴面工作。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，健全防范化解因病致貧返貧長效機制。完善重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度、“雙通道”定點藥店準(zhǔn)入退出等機制。按照上級部署探索建立長期護理保險制度。

二是聚焦集成改革抓深化。推進DRG支付方式改革及康復(fù)類按床日DRG付費等4項改革省級試點，探索基本醫(yī)療保險門診慢特病支付方式改革。落實藥品（耗材）集采和使用。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格管理，科學(xué)實施醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。

三是聚焦深入治理抓創(chuàng)新。突出重點領(lǐng)域?qū)嵤?/span>專項檢查。創(chuàng)新監(jiān)管手段，拓展醫(yī)療機構(gòu)分類(ABC類)管理試點、智能監(jiān)管成果。推進醫(yī)保信用體系建設(shè)，強化信用評價結(jié)果與運用，實施守信激勵和失信懲戒。

四是聚焦公共服務(wù)抓升級。深化醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，持續(xù)促進醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè),拓展醫(yī)保電子憑證激活和使用、醫(yī)保移動支付、“刷臉支付”、電子處方流轉(zhuǎn)等建設(shè)成果。助力長三角醫(yī)保一體化發(fā)展，強化異地就醫(yī)直接結(jié)算和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引流行動,支持“長三角名醫(yī)工作室”建設(shè);推進長三角(一地六縣)醫(yī)保異地監(jiān)管工作。

五是聚焦引領(lǐng)保障抓強化。全面貫徹落實黨的二十大精神。緊盯“忠專實、勤正廉”，落實全面從嚴(yán)治黨責(zé)任，落實意識形態(tài)工作責(zé)任制，加大醫(yī)保政策宣傳力度。強化黨建+信訪、與情應(yīng)對、法治醫(yī)保建設(shè)等工作，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅實保障。