《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

實施辦法（試行）》政策解讀

 

一、基金征繳

（一）參保范圍。凡未參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?，且符合下列條件之一的人員，應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保：一是本市戶籍居民；二是本市常住人口，在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女；三是各類在校學(xué)生；四是持永久居留證的外籍人員，隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女。

（二）征繳標(biāo)準。居民醫(yī)?；饘嵭姓a助和個人繳費相結(jié)合，全市統(tǒng)一征繳標(biāo)準。

建立居民醫(yī)保征繳標(biāo)準動態(tài)調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的征繳責(zé)任。具體征繳標(biāo)準由市醫(yī)療保障、財政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。

（三）登記繳費。居民醫(yī)保實行年度繳費，集中登記。集中繳費期原則上為每年的9月至12月。繳費方式采取線上和線下繳費相結(jié)合，線上繳費模式通過醫(yī)保微信公眾號、皖事通APP、銀行客戶端等渠道自主繳費；線下繳費模式采取政府統(tǒng)一組織，多方協(xié)作配合，集中征收或委托村（社區(qū)）等集中代收。各類全日制高等學(xué)校中的全日制本?？粕?、研究生(以下簡稱“大學(xué)生”)以學(xué)校為單位參加居民醫(yī)保。

已參加職工醫(yī)?；蛟谑杏蛲鈪⒓踊踞t(yī)療保險的人員，不得重復(fù)參加我市居民醫(yī)保。

下列人員可在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

1.新生兒實行“落地”參保，自出生之日起3個月內(nèi)憑戶口本辦理參保繳費的，繳納個人參保費用，自出生之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇；超過3個月參保繳費的，按當(dāng)年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。

2.退役士兵應(yīng)自報到之日起1個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳納個人參保費用，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇。自報到之日起超過1個月申請參加居民醫(yī)保，按當(dāng)年籌資總額參保繳費，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇。

3.當(dāng)年度大學(xué)畢業(yè)生、刑滿釋放人員、參加職工醫(yī)保因勞動關(guān)系終止或其他原因中止醫(yī)療保險關(guān)系的人員，應(yīng)自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放、勞動關(guān)系終止之日起3個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按當(dāng)年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

二、醫(yī)保待遇

（一）待遇享受。參保人員按時繳費的，于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。

參保人員在待遇享受期內(nèi)實現(xiàn)就業(yè)并參加職工醫(yī)?；蛞蚱渌蚪K止居民醫(yī)保關(guān)系的，自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關(guān)系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇，已繳納的居民醫(yī)保費不予退還。

（二）門診醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

1.普通門診。在參保縣(市、區(qū))域內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日，一級定點醫(yī)療機構(gòu)30元/次/日，二級定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日。年度報銷限額150元/人/年，以家庭戶為單位統(tǒng)籌使用。

2.常見慢性病門診。常見慢性病省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%；省外一級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為50%。一個年度設(shè)起付線為200元，年報銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年報銷限額增加500元，每人年最高報銷限額4500元。

3.特殊慢性病門診。特殊慢性病省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當(dāng)次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，起付線設(shè)定為2000元/年，報銷比例65%，保底報銷比例45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算1次起付線。

4.建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年。

5.居民醫(yī)保參保人員未達到門診常見慢性病鑒定標(biāo)準，經(jīng)具備能力的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者，享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策。“兩病”門診報銷不設(shè)起付線，在本市范圍內(nèi)二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，支付比例達到55％。一個結(jié)算年度，高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為450元/人，糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為550元/人，“兩病”支付限額含普通門診支付限額。

（三）住院醫(yī)療待遇。參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)保基金按比例支付。

1.起付線與報銷比例。市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標(biāo)準采用補足差額的方式進行結(jié)算；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付標(biāo)準。

2.封頂線。一個保險年度內(nèi)，居民醫(yī)?；饒箐N額度實行累計封頂，封頂線25萬元。

3.保底報銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。

4.分娩住院。住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助，補助標(biāo)準為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助。

5.意外傷害住院。明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定有無他方責(zé)任的意外傷害住院，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設(shè)保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

6.其他規(guī)定。

（1）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童住院，不設(shè)起付線。低保對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人（一、二級）住院，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。

（2）參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。

（3）院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當(dāng)次住院報銷。

（4）院前費用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費用，可納入當(dāng)次住院報銷。

（5）統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目和體內(nèi)置放材料，個人先自付比例為30%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。

（四）轉(zhuǎn)外就醫(yī)。參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，到市外省內(nèi)住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

（五）大學(xué)生待遇。大學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，或寒暑假、實習(xí)期間在外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費用，按照我市相應(yīng)政策報銷，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

（六）城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

1.起付線。一個保險年度計1次起付線，起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員、低保對象等困難人員省內(nèi)起付線執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定。

2.報銷比例。普通居民大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5-10萬元段，報銷比例65%；10-20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險享受起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例為65%；5-10萬元段，報銷比例為70%；10-20萬元段，報銷比例為80%；20萬元以上段，報銷比例為90%。

3.封頂線。普通居民省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線20萬元/年，不疊加計算；一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內(nèi)、省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂政策。特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口全面取消省內(nèi)大病保險封頂線。

（七）不予支付情形。下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

三、醫(yī)藥服務(wù)管理和費用結(jié)算

（一）協(xié)議管理。定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負責(zé)擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件、評估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。

（二）目錄管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標(biāo)準。

（三）就醫(yī)購藥。參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社保卡至定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C結(jié)算，屬醫(yī)保基金支付范圍的，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

（四）信息管理。以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心，優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一，實現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、監(jiān)管分析、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。

各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實時控費的監(jiān)管要求，建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定，按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關(guān)信息。

（五）結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的按點數(shù)付費為主，按病種、床日等多元復(fù)合式付費辦法結(jié)算醫(yī)療費用。

（六）經(jīng)辦服務(wù)。全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

1.市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務(wù)機構(gòu)，承擔(dān)全市基金預(yù)決算編制、收支管理、運行監(jiān)控等職責(zé)，并指導(dǎo)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)做好基金賬務(wù)處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺，加強對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度，精準識別、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

2.各醫(yī)藥機構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保定點，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)藥機構(gòu)定點申請評估工作，符合條件的報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公示并備案。通過公示的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂協(xié)議，嚴格履行各自的權(quán)利和義務(wù)。一地定點，市內(nèi)共認，享受本地定點醫(yī)療機構(gòu)報銷結(jié)算標(biāo)準。

（七）結(jié)算年度。居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

四、基金管理和監(jiān)督

（一）管理模式。全市居民醫(yī)?；鹨罁?jù)《社會保險基金財務(wù)制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理、分級征繳，統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責(zé)”的管理體制，實行收支兩條線和封閉運行管理。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責(zé)居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基金的籌集與支付，會計核算與監(jiān)督等工作。

（二）專戶管理。財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立、使用和管理。市級在現(xiàn)有的居民醫(yī)保基金財政專戶中按市本級、縣（市、區(qū)）下設(shè)子賬戶。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)?；鹬С鰬?。

（三）基金收繳。按照基本醫(yī)療保險全覆蓋原則，市、縣（市、區(qū)）要按照規(guī)定的繳費標(biāo)準，統(tǒng)籌做好保險費征繳工作，確保在規(guī)定時限內(nèi)征繳入庫，任何單位或個人不得截留、滯留、挪用和擅自減免。各級財政補助資金應(yīng)及時劃入市居民醫(yī)保基金財政專戶。

（四）基金歸集。各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級居民醫(yī)保基金財政專戶。

（五）基金使用。自2021年1月1日起，全市居民醫(yī)保基金各項支出由市級居民醫(yī)保財政專戶統(tǒng)一撥付。

（六）預(yù)算管理?；鹗屑壗y(tǒng)籌后，全市居民醫(yī)?；痤A(yù)算由市級統(tǒng)一編制。

（七）監(jiān)督管理。居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理、使用應(yīng)當(dāng)接受人大、財政、審計等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，追究相關(guān)人員的責(zé)任。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用應(yīng)當(dāng)加強檢查和審核，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。

五、附則

本辦法自2021年1月1日起施行。原居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。本辦法由市醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)部門共同負責(zé)解釋。