索引號(hào) | 11341700MB1728327G/202107-00053 | 組配分類 | 其他解讀 |
發(fā)布機(jī)構(gòu) | 宣城市醫(yī)療保障局 | 發(fā)文日期 | 2021-07-29 11:28 |
發(fā)布文號(hào) | 無 | 關(guān)鍵詞 | 醫(yī)保,報(bào)銷,醫(yī)療,機(jī)構(gòu),居民,參保,基金,住院,比例,費(fèi)用,經(jīng)辦,定點(diǎn),繳費(fèi),保險(xiǎn),人員,門診,規(guī)定,醫(yī)藥,待遇,管理,其他解讀 |
信息來源 | 宣城市醫(yī)療保障局 | 主題導(dǎo)航 | 組織機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介 |
信息名稱 | 《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》政策解讀 | 內(nèi)容概述 | 《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》政策解讀一、基金征繳(一)參保范圍。 |
《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌
實(shí)施辦法(試行)》政策解讀
一、基金征繳
(一)參保范圍。凡未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”),且符合下列條件之一的人員,應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保:一是本市戶籍居民;二是本市常住人口,在原籍未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員和其未成年子女;三是各類在校學(xué)生;四是持永久居留證的外籍人員,隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女。
(二)征繳標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)?;饘?shí)行政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合,全市統(tǒng)一征繳標(biāo)準(zhǔn)。
建立居民醫(yī)保征繳標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,合理劃分政府與個(gè)人的征繳責(zé)任。具體征繳標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障、財(cái)政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。
(三)登記繳費(fèi)。居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi),集中登記。集中繳費(fèi)期原則上為每年的9月至12月。繳費(fèi)方式采取線上和線下繳費(fèi)相結(jié)合,線上繳費(fèi)模式通過醫(yī)保微信公眾號(hào)、皖事通APP、銀行客戶端等渠道自主繳費(fèi);線下繳費(fèi)模式采取政府統(tǒng)一組織,多方協(xié)作配合,集中征收或委托村(社區(qū))等集中代收。各類全日制高等學(xué)校中的全日制本專科生、研究生(以下簡(jiǎn)稱“大學(xué)生”)以學(xué)校為單位參加居民醫(yī)保。
已參加職工醫(yī)保或在市域外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,不得重復(fù)參加我市居民醫(yī)保。
下列人員可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù),按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
1.新生兒實(shí)行“落地”參保,自出生之日起3個(gè)月內(nèi)憑戶口本辦理參保繳費(fèi)的,繳納個(gè)人參保費(fèi)用,自出生之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇;超過3個(gè)月參保繳費(fèi)的,按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi),自繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。
2.退役士兵應(yīng)自報(bào)到之日起1個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)參加居民醫(yī)保,并按規(guī)定繳納個(gè)人參保費(fèi)用,自報(bào)到之日起享受居民醫(yī)保待遇。自報(bào)到之日起超過1個(gè)月申請(qǐng)參加居民醫(yī)保,按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi),自報(bào)到之日起享受居民醫(yī)保待遇。
3.當(dāng)年度大學(xué)畢業(yè)生、刑滿釋放人員、參加職工醫(yī)保因勞動(dòng)關(guān)系終止或其他原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員,應(yīng)自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放、勞動(dòng)關(guān)系終止之日起3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)參加居民醫(yī)保,并按當(dāng)年籌資總額參保繳費(fèi),自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。
二、醫(yī)保待遇
(一)待遇享受。參保人員按時(shí)繳費(fèi)的,于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。
參保人員在待遇享受期內(nèi)實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加職工醫(yī)?;蛞蚱渌蚪K止居民醫(yī)保關(guān)系的,自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關(guān)系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇,已繳納的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。
(二)門診醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用,按以下規(guī)定執(zhí)行:
1.普通門診。在參??h(市、區(qū))域內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%,普通門診單次報(bào)銷限額(含一般診療費(fèi)):一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元/次/日,一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/次/日,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元/次/日。年度報(bào)銷限額150元/人/年,以家庭戶為單位統(tǒng)籌使用。
2.常見慢性病門診。常見慢性病省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為60%;省外一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。一個(gè)年度設(shè)起付線為200元,年報(bào)銷限額:2500元/年,患兩種及以上慢性病的,每增加一個(gè)病種,年報(bào)銷限額增加500元,每人年最高報(bào)銷限額4500元。
3.特殊慢性病門診。特殊慢性病省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用,起付線設(shè)定為2000元/年,報(bào)銷比例65%,保底報(bào)銷比例45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。
4.建立全市大額門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷制度:一個(gè)年度內(nèi),所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者,個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到3000元以上的,超出部分按30%予以報(bào)銷,報(bào)銷限額3000元/年。
5.居民醫(yī)保參保人員未達(dá)到門診常見慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)具備能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷,明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者,享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策。“兩病”門診報(bào)銷不設(shè)起付線,在本市范圍內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,支付比例達(dá)到55%。一個(gè)結(jié)算年度,高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為450元/人,糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為550元/人,“兩病”支付限額含普通門診支付限額。
(三)住院醫(yī)療待遇。參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的,由居民醫(yī)保基金按比例支付。
1.起付線與報(bào)銷比例。市域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元,報(bào)銷比例85%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元,報(bào)銷比例80%;三級(jí)(市屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元,報(bào)銷比例75%;三級(jí)(省屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元,報(bào)銷比例70%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要,由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)采用補(bǔ)足差額的方式進(jìn)行結(jié)算;上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的,不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.封頂線。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),居民醫(yī)保基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂,封頂線25萬元。
3.保底報(bào)銷。對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷,報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
4.分娩住院。住院分娩(含剖宮產(chǎn))可享受定額補(bǔ)助,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元/次;妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行,不再享受定額補(bǔ)助。
5.意外傷害住院。明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷;無法確定有無他方責(zé)任的意外傷害住院,符合規(guī)定的住院費(fèi)用起付線以上部分按50%予以報(bào)銷,單次(是指具備完整的一次出入院過程)封頂額2萬元,不設(shè)保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院,按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行,申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
6.其他規(guī)定。
(1)特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童住院,不設(shè)起付線。低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人(一、二級(jí))住院,免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。
(2)參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。
(3)院外費(fèi)用:住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的,其合規(guī)費(fèi)用納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
(4)院前費(fèi)用:在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費(fèi)用,可納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
(5)統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和體內(nèi)置放材料,個(gè)人先自付比例為30%,國家和省談判藥品按規(guī)定的個(gè)人先行自付比例執(zhí)行。
(四)轉(zhuǎn)外就醫(yī)。參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,到市外省內(nèi)住院治療的,上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍,報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算(不足2000元的按2000元計(jì)算,最高不超過1萬元),報(bào)銷比例60%。除急診急救或?qū)賲⒈H藛T務(wù)工(經(jīng)商)地、長(zhǎng)期居住地外,未按規(guī)定轉(zhuǎn)診,在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,報(bào)銷比例(含保底比例)再降低10個(gè)百分點(diǎn)。
(五)大學(xué)生待遇。大學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,或寒暑假、實(shí)習(xí)期間在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,按照我市相應(yīng)政策報(bào)銷,報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。
(六)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分,大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。
1.起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線,起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員、低保對(duì)象等困難人員省內(nèi)起付線執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定。
2.報(bào)銷比例。普通居民大病保險(xiǎn)起付線以上5萬元以內(nèi)段,報(bào)銷比例60%;5-10萬元段,報(bào)銷比例65%;10-20萬元段,報(bào)銷比例75%;20萬元以上段,報(bào)銷比例80%。特困人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險(xiǎn)享受起付線以上5萬元以內(nèi)段,報(bào)銷比例為65%;5-10萬元段,報(bào)銷比例為70%;10-20萬元段,報(bào)銷比例為80%;20萬元以上段,報(bào)銷比例為90%。
3.封頂線。普通居民省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬元/年,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬元/年,不疊加計(jì)算;一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)費(fèi)用同時(shí)含省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的,執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂政策。特困人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口全面取消省內(nèi)大病保險(xiǎn)封頂線。
(七)不予支付情形。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?/span>
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4.在境外就醫(yī)的;
5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。
三、醫(yī)藥服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
(一)協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理,市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)擬定全市統(tǒng)一的各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法。
(二)目錄管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。
(三)就醫(yī)購藥。參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社保卡至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社??ɑ蛏矸葑C結(jié)算,屬醫(yī)保基金支付范圍的,由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
(四)信息管理。以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心,優(yōu)化升級(jí)現(xiàn)有的軟件系統(tǒng),完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、監(jiān)管分析、宏觀決策及對(duì)外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實(shí)時(shí)控費(fèi)的監(jiān)管要求,建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件,做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接工作,遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定,按照協(xié)議要求及時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)所需相關(guān)信息。
(五)結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)為主,按病種、床日等多元復(fù)合式付費(fèi)辦法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
(六)經(jīng)辦服務(wù)。全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
1.市醫(yī)保中心作為市級(jí)經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu),承擔(dān)全市基金預(yù)決算編制、收支管理、運(yùn)行監(jiān)控等職責(zé),并指導(dǎo)縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基金賬務(wù)處理、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺(tái),加強(qiáng)對(duì)全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度,精準(zhǔn)識(shí)別、及時(shí)處置基金運(yùn)行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。
2.各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn),所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)?jiān)u估工作,符合條件的報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示并備案。通過公示的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議,嚴(yán)格履行各自的權(quán)利和義務(wù)。一地定點(diǎn),市內(nèi)共認(rèn),享受本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
(七)結(jié)算年度。居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
四、基金管理和監(jiān)督
(一)管理模式。全市居民醫(yī)保基金依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定,按照“統(tǒng)一管理、分級(jí)征繳,統(tǒng)一使用、分級(jí)核算,統(tǒng)一監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)”的管理體制,實(shí)行收支兩條線和封閉運(yùn)行管理。市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)?;鸬墓芾砗捅O(jiān)督。市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的籌集與支付,會(huì)計(jì)核算與監(jiān)督等工作。
(二)專戶管理。財(cái)政專戶和支出戶按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立、使用和管理。市級(jí)在現(xiàn)有的居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶中按市本級(jí)、縣(市、區(qū))下設(shè)子賬戶。市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)?;鹬С鰬簟?/span>
(三)基金收繳。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋原則,市、縣(市、區(qū))要按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)籌做好保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作,確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)征繳入庫,任何單位或個(gè)人不得截留、滯留、挪用和擅自減免。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)及時(shí)劃入市居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶。
(四)基金歸集。各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)?;鹄塾?jì)結(jié)余,限期在2021年4月30日前按照審計(jì)確認(rèn)數(shù)額全部歸集上解至市級(jí)居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶。
(五)基金使用。自2021年1月1日起,全市居民醫(yī)保基金各項(xiàng)支出由市級(jí)居民醫(yī)保財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付。
(六)預(yù)算管理。基金市級(jí)統(tǒng)籌后,全市居民醫(yī)保基金預(yù)算由市級(jí)統(tǒng)一編制。
(七)監(jiān)督管理。居民醫(yī)保基金的籌集、管理、使用應(yīng)當(dāng)接受人大、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度,嚴(yán)肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的行為,追究相關(guān)人員的責(zé)任。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,規(guī)范診療行為,督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核,嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,對(duì)違規(guī)行為依照協(xié)議處理。
五、附則
本辦法自2021年1月1日起施行。原居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法執(zhí)行。本辦法由市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門共同負(fù)責(zé)解釋。