實施職工門診共濟是為了更好地解決職工醫(yī)保門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度的重要工作部署。

【政策依據(jù)】

2021年4月23日，國務院辦公廳下發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），同年12月23日安徽省人民政府辦公廳下發(fā)《關于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號）

2022年3月1日，安徽省醫(yī)療保障局聯(lián)合安徽省財政廳下發(fā)《關于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號）

國家、省職工門診共濟保障機制政策的相繼出臺，為我市職工門診共濟保障機制的實施提供了政策遵循。

【主要內(nèi)容】

一、個人賬戶計入和管理

（一）以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的人員

在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。

退休職工個人賬戶2022年按70元/月的標準劃入。

（二）以單建統(tǒng)籌基金模式參加職工醫(yī)保的人員，

未退休時不設立個人賬戶。

退休職工個人賬戶2022年按70元/月的標準劃入。

（三）有下列情形之一的，個人賬戶停止劃入：

（1）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的；

（2）職工（含在職、退休）死亡的。

二、明確門診共濟保障待遇

職工在定點醫(yī)療機構（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的，以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（一） 起付標準和支付比例

1.一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保普通門診費用起付標準為800元，年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。

2.一級定點醫(yī)療機構支付比例60%；二級定點醫(yī)療機構支付比例55%；三級定點醫(yī)療機構支付比例50%。

3.退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。

（二）普通門診費用支付算法

普通門診費用支付額度=（政策范圍內(nèi)普通門診費用－個人先付部分－起付標準）×相應級別醫(yī)療機構支付比例。

（三）下列門診費用不納入職工醫(yī)保門診共濟保障支付范圍

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用。

2.職工住院期間發(fā)生的門診費用。

3.按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用。

4.其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

（四）保障人群范圍

 以統(tǒng)賬結(jié)合模式或單建統(tǒng)籌模式參保的職工，均按規(guī)定享受職工醫(yī)保門診共濟保障待遇，保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。

三、改革個人賬戶使用管理

個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)或購藥發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用

（一）暢通醫(yī)保信息系統(tǒng)服務，方便職工關聯(lián)其配偶、父母、子女身份信息，上傳居民戶口簿等證明資料，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)個人賬戶支付家庭成員個人負擔的醫(yī)療費用，或繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

（二）職工及其關聯(lián)的配偶、父母、子女，憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機構門診就醫(yī)或購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費用符合職工個人賬戶支付范圍的，定點醫(yī)藥機構從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，由個人支付。

四、加強監(jiān)督管理

通過加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、完善醫(yī)保協(xié)議管理、改革醫(yī)保支付方式、降低藥品耗材成本等方式，綜合提高門診共濟保障績效。

（一）進一步健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制。適應職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（二）完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議。及時將職工醫(yī)保普通門診共濟保障納入?yún)f(xié)議管理范疇。

【執(zhí)行時間】

職工醫(yī)保門診共濟保障機制自2022年7月1日起執(zhí)行。