實(shí)施職工門診共濟(jì)是為了更好地解決職工醫(yī)保門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要工作部署。

【政策依據(jù)】

2021年4月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），同年12月23日安徽省人民政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號(hào)）

2022年3月1日，安徽省醫(yī)療保障局聯(lián)合安徽省財(cái)政廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號(hào)）

國(guó)家、省職工門診共濟(jì)保障機(jī)制政策的相繼出臺(tái)，為我市職工門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施提供了政策遵循。

【主要內(nèi)容】

一、個(gè)人賬戶計(jì)入和管理

（一）以統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的人員

在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

退休職工個(gè)人賬戶2022年按70元/月的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

（二）以單建統(tǒng)籌基金模式參加職工醫(yī)保的人員，

未退休時(shí)不設(shè)立個(gè)人賬戶。

退休職工個(gè)人賬戶2022年按70元/月的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

（三）有下列情形之一的，個(gè)人賬戶停止劃入：

（1）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；

（2）職工（含在職、退休）死亡的。

二、明確門診共濟(jì)保障待遇

職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的，以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購(gòu)藥的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（一） 起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例

1.一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。

2.一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%。

3.退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。

（二）普通門診費(fèi)用支付算法

普通門診費(fèi)用支付額度=（政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用－個(gè)人先付部分－起付標(biāo)準(zhǔn)）×相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例。

（三）下列門診費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障支付范圍

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用。

2.職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用。

3.按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用。

4.其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）保障人群范圍

 以統(tǒng)賬結(jié)合模式或單建統(tǒng)籌模式參保的職工，均按規(guī)定享受職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇，保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。

三、改革個(gè)人賬戶使用管理

個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用

（一）暢通醫(yī)保信息系統(tǒng)服務(wù)，方便職工關(guān)聯(lián)其配偶、父母、子女身份信息，上傳居民戶口簿等證明資料，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)個(gè)人賬戶支付家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，或繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

（二）職工及其關(guān)聯(lián)的配偶、父母、子女，憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購(gòu)藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合職工個(gè)人賬戶支付范圍的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不足支付的，由個(gè)人支付。

四、加強(qiáng)監(jiān)督管理

通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、完善醫(yī)保協(xié)議管理、改革醫(yī)保支付方式、降低藥品耗材成本等方式，綜合提高門診共濟(jì)保障績(jī)效。

（一）進(jìn)一步健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。適應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（二）完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。及時(shí)將職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障納入?yún)f(xié)議管理范疇。

【執(zhí)行時(shí)間】

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制自2022年7月1日起執(zhí)行。