2021年工作總結(jié)和2022年工作計(jì)劃

現(xiàn)將我局2021年工作開展情況和2022年工作計(jì)劃匯報(bào)如下：

2021年，全市“醫(yī)保人”在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在省醫(yī)保局的悉心指導(dǎo)下，在統(tǒng)籌疫情防控和事業(yè)發(fā)展上，勠力同心、攻堅(jiān)奮進(jìn)，繼續(xù)做到了工作在全國有影響、考核在全省有位次，實(shí)現(xiàn)了“十四五”良好開局。破除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”藥品配備壁壘,確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”用藥開得出、配得上，被國家醫(yī)保局胡靜林局長在全國醫(yī)保工作會(huì)議上點(diǎn)名表揚(yáng)。區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算系統(tǒng)成功上線，我市被評(píng)選為優(yōu)秀試點(diǎn)城市。成功承辦長三角（“一地六縣”）醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展宣城座談會(huì)，推動(dòng)長三角（“一地六縣”）醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展、打造長三角醫(yī)保一體化發(fā)展“先行區(qū)”獲國家醫(yī)保局充分肯定。區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)（DRG）、“日間病床”“同病同保障”3項(xiàng)支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)有序推進(jìn)、成效凸顯，“日間病床”醫(yī)保結(jié)算改革典型做法和成效被省委改革辦在全省推廣。在全國率先實(shí)施的“雙控”綜合考評(píng)與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制有效銜接，成果持續(xù)拓展。在全省率先實(shí)施的零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格監(jiān)測和信息發(fā)布制度覆蓋面拓展至“雙通道”定點(diǎn)藥店，成效不斷擴(kuò)大?？缡‘惖鼐歪t(yī)工作走在全省前列，工作舉措、成效被國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)批示，與江浙滬部分市（區(qū)）開展聯(lián)審互查、長三角跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”工作被列為省級(jí)試點(diǎn)。

一、2021年工作開展情況

（一）突出政策升級(jí)，鍛造醫(yī)保為民“制度鏈”。一是完善政策體系。配合出臺(tái)《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金責(zé)任分擔(dān)辦法》，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)?；鸾y(tǒng)一管理，市級(jí)統(tǒng)籌全面做實(shí)。出臺(tái)《宣城市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法》，實(shí)現(xiàn)全市職工大病保險(xiǎn)“三統(tǒng)一分”，整體保障水平實(shí)現(xiàn)提升。制定《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實(shí)施辦法（試行）》，推動(dòng)全市醫(yī)療救助對(duì)象、待遇保障、信息系統(tǒng)“三統(tǒng)一”。二是優(yōu)化待遇保障。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院和門診費(fèi)用報(bào)銷比例分別為72.41%和55%。調(diào)整后的職工大病保險(xiǎn)政策將支付限額、合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例、兜底報(bào)銷比例分別統(tǒng)一提高至60萬元、95%和70%。職工、居民門診慢特病病種范圍擴(kuò)大至63種。新冠疫苗接種費(fèi)用保障、困難群眾參保資助及住院、門診救助全面落實(shí)。三是促進(jìn)政策銜接。制定《宣城市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施辦法》，推動(dòng)集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。

（二）突出改革增勁，點(diǎn)燃醫(yī)保發(fā)展“主引擎”。一是系統(tǒng)謀劃改革、發(fā)展。制定《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》《宣城市推進(jìn)建設(shè)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機(jī)制的實(shí)施意見》和《宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，整體謀劃醫(yī)保改革，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展。二是推進(jìn)支付方式改革。DIP國家試點(diǎn)、DRG省級(jí)試點(diǎn)兩項(xiàng)結(jié)算系統(tǒng)成功上線，其中DIP國家試點(diǎn)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性結(jié)算?！叭臻g病床”“同病同保障”兩項(xiàng)省級(jí)試點(diǎn)改革成效不斷深化，多元復(fù)核式醫(yī)保支付體系基本構(gòu)建。三是落地集采藥品（耗材）。國家談判藥（抗癌藥）落地“雙通道”覆蓋至36家“兩定機(jī)構(gòu)”。提前完成5批次國家談判藥品和冠脈支架等高值耗材年度集采任務(wù)，群眾負(fù)擔(dān)不斷減輕。推進(jìn)績溪縣藥品集中帶量采購醫(yī)?；鸾Y(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)市級(jí)試點(diǎn)，前二批藥品集采累計(jì)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)140.21萬元。

（三）突出監(jiān)管護(hù)航，擰緊醫(yī)保運(yùn)行“安全閥”。以專項(xiàng)治理為重點(diǎn)，全面提升監(jiān)管效能，拓展監(jiān)管成效。一是健全制度機(jī)制。建立全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度、部門間案件移送機(jī)制和市縣互查、駐點(diǎn)督導(dǎo)、社會(huì)監(jiān)督員、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等多項(xiàng)制度，構(gòu)建起基金監(jiān)管制度體系?！半p控”綜合考評(píng)有效銜接公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，累計(jì)向?qū)巼腥嗣襻t(yī)院、廣德市人民醫(yī)院等158家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)補(bǔ)982.07萬元。二是落實(shí)現(xiàn)場檢查。累計(jì)檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1241家，約談、限期整改320家，暫停醫(yī)保結(jié)算35家，解除定點(diǎn)協(xié)議4家，移送公安機(jī)關(guān)2家，追回、扣減醫(yī)保違規(guī)資金8760.43萬元；對(duì)178名醫(yī)保醫(yī)師共扣除401分。同時(shí)完成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不規(guī)范等20個(gè)存量問題“清零”。三是提升監(jiān)管氛圍。強(qiáng)化《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳貫徹。開展“宣傳貫徹條例 加強(qiáng)基金監(jiān)管”新聞發(fā)布、12345政務(wù)服務(wù)便民熱線接聽等工作。開展《條例》培訓(xùn)7700余人次；發(fā)放醫(yī)保政策、監(jiān)管海報(bào)6600余張、資料12萬余份；醫(yī)保宣傳片在市區(qū)330輛公交車470塊顯示屏上同步播放，監(jiān)管氛圍大幅提升。

（四）突出服務(wù)優(yōu)化，研制醫(yī)保體驗(yàn)“順心方”。一是開展“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。完成醫(yī)保數(shù)據(jù)中心（二期）建設(shè)和云管軟件、核心系統(tǒng)軟件部署。順利完成“貫標(biāo)”，新碼啟用率100%。醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)65.09%，位居全第一方陣；廣德市人民醫(yī)院等34家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用上線，實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”全景智能服務(wù)。開展醫(yī)保數(shù)據(jù)清洗，醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量全面提升。二是提速“協(xié)同醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。穩(wěn)步推進(jìn)長三角跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”省級(jí)試點(diǎn)。承辦長三角（“一地六縣”）醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展宣城座談會(huì)，從制度、經(jīng)辦等5個(gè)方面促進(jìn)“一地六縣”醫(yī)保協(xié)同發(fā)展，成效初顯。三是推動(dòng)“品質(zhì)醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。持續(xù)“減證便民”，規(guī)范全市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單、辦事指南。推出市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、職工醫(yī)保參保線上申辦、市內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保費(fèi)用線上征繳等便民服務(wù)。推行多渠道跨省異地就醫(yī)備案，優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，去年累計(jì)備案1.34萬人次，直接結(jié)算2.5萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用3.5億元，醫(yī)?；鹬Ц?span>2.1億元。

（五）突出作風(fēng)轉(zhuǎn)變，展現(xiàn)醫(yī)保親民“高顏值”。將作風(fēng)建設(shè)與醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)充分銜接。開展新一輪深化“三個(gè)以案”警示教育和黨史學(xué)習(xí)教育，深入學(xué)習(xí)《準(zhǔn)則》《條例》等黨規(guī)黨紀(jì)和本市人防系統(tǒng)腐敗等警示案件，嚴(yán)守中央八項(xiàng)規(guī)定精神和省市實(shí)施細(xì)則；推進(jìn)“行風(fēng)建設(shè)提升年”行動(dòng)，開展行風(fēng)建設(shè)暗訪督導(dǎo)、“好差評(píng)”等系列工作。研究制定《宣城市醫(yī)療保障局信訪辦理實(shí)施辦法》等，建立領(lǐng)導(dǎo)接訪制度、定期抽查回訪等制度。堅(jiān)持周一例會(huì)調(diào)度，梳理并妥善處置群眾信訪訴求61件，市屬國有和集體企業(yè)下崗職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)交、兒童門診罕見病保障等一批參保群眾急難愁盼問題得到解決，實(shí)現(xiàn)疑難訪件“清零”，信訪回訪全覆蓋，群眾滿意率100%，在有效解決群眾訴求中展現(xiàn)醫(yī)保部門良好風(fēng)貌。

回顧工作，依然存在著一些問題和不足，主要是：醫(yī)保體系仍需健全，雖積極完善醫(yī)保制度體系，但全市醫(yī)保領(lǐng)域政策尚未完全統(tǒng)一，醫(yī)保費(fèi)用征繳政策還存在碎片化現(xiàn)象。基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)仍存，受新冠疫情、減稅降費(fèi)、群眾醫(yī)療需求、基金監(jiān)管能力等因素影響，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫?、結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)及欺詐騙保行為依然存在。監(jiān)管力量依然薄弱。目前，市縣兩級(jí)的基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)尚未設(shè)立，專職監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)尤其是基層監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)尚未到位，基金監(jiān)管力量依然較為薄弱。接下來，我們將繼續(xù)實(shí)干深耕、攻堅(jiān)克難，推動(dòng)問題化解、推進(jìn)事業(yè)發(fā)展。

三、2022年工作計(jì)劃

2022年，是“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃實(shí)施的關(guān)鍵之年，是醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的奮進(jìn)之年。我們將在前期工作基礎(chǔ)上，著力推動(dòng)以下重點(diǎn)工作：

一是推動(dòng)醫(yī)保制度再完善。平穩(wěn)落實(shí)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障等政策，合理確定農(nóng)村居民醫(yī)保待遇水平。推進(jìn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助民生工程項(xiàng)目，防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革，制定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法。出臺(tái)我市基本醫(yī)療門診慢性病、特殊病管理細(xì)則；指導(dǎo)商保公司推出全民健康保險(xiǎn)（宣城“惠民?！保?，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充。積極爭取長期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)，滿足群眾康養(yǎng)多樣化需求。

二是推動(dòng)醫(yī)保改革再深入。深層次推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，確保區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費(fèi)國家試點(diǎn)、區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)平穩(wěn)運(yùn)行，同步做好運(yùn)行監(jiān)測、結(jié)算、清算等工作；推進(jìn)“日間病床”“同病同保障”省級(jí)改革試點(diǎn)，擴(kuò)大改革試點(diǎn)范圍。持續(xù)落實(shí)國家、省級(jí)談判藥品（耗材）帶量采購工作，探索推進(jìn)國家、省帶量采購藥品向社會(huì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸擴(kuò)面。常態(tài)化做好國家集采藥品結(jié)余留用資金撥付工作，擴(kuò)大價(jià)格監(jiān)測范圍?？茖W(xué)穩(wěn)妥實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。

三是推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管再強(qiáng)化。健全完善醫(yī)保監(jiān)管制度，強(qiáng)化舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、案件移動(dòng)、行刑銜接、行紀(jì)銜接、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、交叉互查等機(jī)制的建設(shè)與運(yùn)用。推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍建設(shè)，提升監(jiān)管能力。進(jìn)一步理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法、經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動(dòng)行政監(jiān)管體系不斷優(yōu)化。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理和“雙控”綜合考評(píng)，在保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢中，維護(hù)參保群眾切身利益，守好老百姓“救命錢”。

四是推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)再升級(jí)。深入推進(jìn)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化窗口服務(wù)。開展參保人員個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用國家試點(diǎn)工作。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，加速實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管、智能審核、分析預(yù)警。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活、使用和應(yīng)用場景搭建。完善跨省異地就醫(yī)配套政策和相關(guān)服務(wù)，依規(guī)合理降低“待遇差”。探索開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記等事項(xiàng)“跨省通辦”、高血壓、糖尿病等5個(gè)主要門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算等工作。深化“一地六縣”合作區(qū)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展，增進(jìn)合作區(qū)內(nèi)參保群眾醫(yī)保服務(wù)，為長三角醫(yī)保一體化發(fā)展貢獻(xiàn)有益探索和經(jīng)驗(yàn)。

五是推動(dòng)黨的建設(shè)再加強(qiáng)。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指引，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大及十九屆歷次全會(huì)精神、習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神等，強(qiáng)化政治引領(lǐng)，嚴(yán)守政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，確保將黨中央、省委、市委關(guān)于醫(yī)療保障的決策部署全面落地。學(xué)習(xí)貫徹十九屆中央紀(jì)委六次全會(huì)及省、市紀(jì)委全會(huì)精神，推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗斗爭，做好常態(tài)化黨風(fēng)廉政建設(shè)，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控。落實(shí)“一崗雙責(zé)”，加強(qiáng)干部隊(duì)伍日常監(jiān)管。繼續(xù)以太和騙保案為鑒，開展專項(xiàng)治理、醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，力戒形式主義官僚主義。落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制。加強(qiáng)醫(yī)保法治、信訪等工作，以醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的好成績迎接黨的二十大勝利召開。