宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃

 

為深入貫徹《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)民生幸福和共同富裕，依據(jù)《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《宣城市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃。本規(guī)劃是全市醫(yī)療保障領(lǐng)域獨(dú)立編制的第一個(gè)五年規(guī)劃，是政府發(fā)展全民醫(yī)療保障事業(yè)的重要依據(jù)。

第一章  規(guī)劃背景

第一節(jié)  發(fā)展基礎(chǔ)

改革探索的幾十年來, 全市醫(yī)療保障事業(yè)始終堅(jiān)持以減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷理順管理體制、優(yōu)化待遇保障、合理運(yùn)行基金、提升管理服務(wù)、強(qiáng)化醫(yī)保治理，在保障民生中實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展?！笆濉睍r(shí)期，市委、市政府將醫(yī)療保障工作放在更加重要位置，領(lǐng)導(dǎo)全市醫(yī)保部門緊盯制度完善、聚力改革攻堅(jiān)、強(qiáng)化基金監(jiān)管、完善醫(yī)保服務(wù)，全市醫(yī)療保障事業(yè)取得加速、長(zhǎng)足發(fā)展，初步形成“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等”相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，為全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速穩(wěn)定發(fā)展作出了積極貢獻(xiàn)。

        ——制度體系更加完善。建立實(shí)施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度。實(shí)現(xiàn)全市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。基本完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，待遇保障實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。持續(xù)落實(shí)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。扎實(shí)推行醫(yī)療救助，實(shí)現(xiàn)應(yīng)救盡救，全市累計(jì)救助14.69萬人，資助參保金額3500.02萬元；醫(yī)療救助金額4103.88萬元。商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助在我市共同發(fā)展，多層次醫(yī)療保障體系加速形成、逐步完善。

——待遇保障穩(wěn)步提升。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍逐步擴(kuò)大。2020年，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)108.44%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)73.74%；普通住院“封頂線”提高至25萬元。大病保險(xiǎn)起付線降低至1.5萬元，起步報(bào)銷比例從50%提高到60%（實(shí)際比例達(dá)62.93%）。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種由最少的12種統(tǒng)一調(diào)整擴(kuò)大至63種。“兩病”門診用藥保障在全國(guó)率先落地，阿卡波糖、厄貝沙坦等67種“兩病”用藥在全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）落地，覆蓋率和直接結(jié)算率均達(dá)100%。

——重大改革有序推進(jìn)。推進(jìn)按病種、按床日、按項(xiàng)目等相結(jié)合的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，統(tǒng)籌推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）國(guó)家試點(diǎn)和區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革、“日間病床”、“同病同保障”3個(gè)省級(jí)試點(diǎn)。推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革，完成18項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整和9項(xiàng)新開展醫(yī)療服務(wù)試行價(jià)格授權(quán)。落實(shí)藥品（耗材）集中帶量采購(gòu)，國(guó)家談判藥（抗癌藥）落地“雙通道”覆蓋27家“兩定機(jī)構(gòu)”；累計(jì)采購(gòu)各類談判藥、高值醫(yī)用耗材分別達(dá)6671.39萬元、1787.7萬元，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)分別達(dá)9708.01萬元、3394萬元。

——基金監(jiān)管成效顯著。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議、案件移交等機(jī)制，構(gòu)建駐點(diǎn)督導(dǎo)、社會(huì)監(jiān)督員、市縣互查等監(jiān)管制度體系。2020年，全市醫(yī)?；鹗杖脒_(dá)32.95億元，支出達(dá)29.23億元，運(yùn)行總體安全、平穩(wěn)。全力打擊欺詐騙保，2019～2020年間，累計(jì)查處“兩定機(jī)構(gòu)”1078家，扣減（追回）醫(yī)?；?.6億元,追回違規(guī)資金占比居全省前列。全面實(shí)行《公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士管理制度，對(duì)4912名醫(yī)保醫(yī)師和5340名醫(yī)保護(hù)士實(shí)施備案登記。分別在全國(guó)和全省率先實(shí)施醫(yī)保違規(guī)行為和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)“雙控”綜合考評(píng)、零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度，“雙控”綜合考評(píng)被列入國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保管理增效典型案例進(jìn)行全國(guó)推廣。

——醫(yī)保擔(dān)當(dāng)充分體現(xiàn)。實(shí)施健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。全市建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率始終保持100%?；踞t(yī)?；?/span>、大病保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金分別支付貧困人口醫(yī)療費(fèi)用2.99億元、3535.03萬元、4103.88萬元。推出新冠疫情防控醫(yī)保“六大保障”，出臺(tái)職工基本醫(yī)保繳費(fèi)“減延緩”等政策，推出醫(yī)?！拔遛k”等服務(wù)，預(yù)撥新冠肺炎專項(xiàng)救治資金410萬元，確診患者妥善救治率100%；為全市7826家企業(yè)減負(fù)1.03億元。

——服務(wù)能力顯著提升。持續(xù)改善醫(yī)保行風(fēng)，深度開展“減證便民”，在國(guó)家醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)17個(gè)事項(xiàng)辦理時(shí)限再壓縮85%以上，全部事項(xiàng)辦理材料再壓縮40%以上。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、職工參保線上申辦、市內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)陸續(xù)實(shí)現(xiàn)。全市48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng)，2019～2020年間，全市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1.6萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用4.11億元，醫(yī)?；鹬Ц?.08億元。

——協(xié)同發(fā)展全省領(lǐng)先。作為全省唯一城市參加長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保一體化工作座談會(huì)，與上海虹口、江蘇無錫等4地簽訂《長(zhǎng)三角產(chǎn)業(yè)合作區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展框架協(xié)議》。實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角地區(qū)異地住院和普通門診就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。承辦召開長(zhǎng)三角異地就醫(yī)門診結(jié)算總結(jié)大會(huì)，獲評(píng)長(zhǎng)三角跨省異地門診結(jié)算工作先進(jìn)集體。入選長(zhǎng)三角跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”首批省級(jí)試點(diǎn)。

——智慧醫(yī)保加速構(gòu)建。完成醫(yī)保數(shù)據(jù)中心（一期）建設(shè)及三級(jí)等保測(cè)評(píng)、“三保合一”醫(yī)保信息系統(tǒng)搭建和全市醫(yī)保數(shù)據(jù)集成。醫(yī)保數(shù)據(jù)中心（二期）建設(shè)、14個(gè)醫(yī)保子系統(tǒng)部署、15項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹、醫(yī)保電子憑證推廣和應(yīng)用有序推進(jìn)。廣德市人民醫(yī)院、績(jī)溪縣人民醫(yī)院等16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用上線，實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”全景智能服務(wù)。

——機(jī)構(gòu)改革順利完成。宣城市醫(yī)療保障局于2019年1月31日掛牌成立，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)3個(gè)，下屬事業(yè)單位1個(gè)。7個(gè)縣（市、區(qū)）相繼完成醫(yī)保局組建，市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門組建后，順利完成職能劃轉(zhuǎn)、人員轉(zhuǎn)隸等工作，工作機(jī)制不斷健全、內(nèi)部管理持續(xù)規(guī)范、人員隊(duì)伍不斷加強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)有序運(yùn)行。

“十三五”時(shí)期尤其是醫(yī)保部門成立以來，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迸發(fā)出強(qiáng)勁動(dòng)能，工作跑出加速度、事業(yè)邁上新臺(tái)階，省對(duì)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展考核始終名列前茅，群眾獲得感、滿意度大幅提升，為“十四五”時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但當(dāng)前，面對(duì)保障需求的多樣化、醫(yī)保改革的深層化、人口結(jié)構(gòu)的老齡化、風(fēng)險(xiǎn)防控的全面化，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在一些問題和短板。主要表現(xiàn)在：一是政策體系仍需健全。全市醫(yī)保領(lǐng)域政策尚未完全統(tǒng)一，在職工醫(yī)保費(fèi)用征繳、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等方面的政策碎片化問題依然存在，全市醫(yī)保繳費(fèi)不統(tǒng)一、醫(yī)保待遇不統(tǒng)一等情況尚未完全消除，影響醫(yī)保制度的公平性。二是基金壓力依然較大。隨著人民群眾生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)提高醫(yī)療保障待遇、減輕大病救治負(fù)擔(dān)的期盼愈加強(qiáng)烈，醫(yī)療費(fèi)用剛性支出持續(xù)增加。在經(jīng)濟(jì)增速放緩、企業(yè)階段性減征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、人口老齡化趨勢(shì)加重等多重因素綜合作用下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡壓力越來越大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。三是服務(wù)能力依然不足。醫(yī)療保障服務(wù)已惠及全民，但服務(wù)力量與服務(wù)需求難以匹配，尤其是醫(yī)保行政執(zhí)法力量與法治政府建設(shè)、依法行政要求不相適應(yīng)；經(jīng)辦服務(wù)力量與參保群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)保服務(wù)的期盼有差距，經(jīng)辦服務(wù)下沉基層任重道遠(yuǎn)；醫(yī)療保障信息化服務(wù)能力尚有欠缺，“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)仍需再下功夫。

第二節(jié)  機(jī)遇和挑戰(zhàn)

“十四五”時(shí)期，是我國(guó)邁入新發(fā)展階段，構(gòu)建新發(fā)展格局的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期；是我省在全面建成小康社會(huì)基礎(chǔ)上，乘勢(shì)而上加快建設(shè)經(jīng)濟(jì)強(qiáng)、百姓富、生態(tài)美的新階段現(xiàn)代化美好安徽的重要時(shí)期；也是我市加速建設(shè)長(zhǎng)三角中心區(qū)現(xiàn)代化城市、開啟新階段現(xiàn)代化美好宣城建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期。國(guó)家扎實(shí)推進(jìn)長(zhǎng)三角一體化發(fā)展、共建“一帶一路”、長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展；我省推進(jìn)“一圈五區(qū)”發(fā)展格局優(yōu)化，尤其是支持我市建設(shè)長(zhǎng)三角中心區(qū)現(xiàn)代化城市，高位推動(dòng)“一地六縣”合作區(qū)建設(shè)，為我市健康宣城建設(shè)帶來千載難逢的機(jī)遇。南京、杭州“雙都市圈”輻射帶動(dòng)作用疊加，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)等加速向我市匯聚、轉(zhuǎn)移，為我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量、跨越式發(fā)展增添強(qiáng)勁動(dòng)能，醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)入前所未有的“窗口期”“黃金期”。

與此同時(shí)，我們也面臨一些挑戰(zhàn)。在新冠疫情廣泛深遠(yuǎn)的影響下，醫(yī)療科技創(chuàng)新持續(xù)突破，醫(yī)療衛(wèi)生重心正從“疾病治療”向“健康促進(jìn)”轉(zhuǎn)移，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等醫(yī)療服務(wù)模式加快發(fā)展；加之疾病譜、醫(yī)療衛(wèi)生資源布局、醫(yī)療費(fèi)用、就業(yè)形態(tài)等方面不斷變化，群眾的健康意識(shí)、醫(yī)保需求等不斷提升，都對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提出更高要求。

我們要深刻認(rèn)識(shí)新發(fā)展階段帶來的新機(jī)遇，時(shí)刻緊盯新形勢(shì)變化帶來的新要求，穩(wěn)妥應(yīng)對(duì)復(fù)雜環(huán)境帶來的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，增強(qiáng)機(jī)遇意識(shí)、戰(zhàn)略定力，順勢(shì)作為、奮力攻堅(jiān)，警惕風(fēng)險(xiǎn)、堅(jiān)守底線，全力交出醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展宣城高分答卷。

第二章  總體要求

第一節(jié)  指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀、習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以深化醫(yī)保體制機(jī)制改革為主線，堅(jiān)持創(chuàng)新增勁與平穩(wěn)推進(jìn)相銜接，協(xié)同高效與共治共享相融合，拉長(zhǎng)長(zhǎng)板與補(bǔ)齊短板相結(jié)合，扎實(shí)推進(jìn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)，加快建成更加成熟定型的多層次醫(yī)療保障制度體系，促使全市醫(yī)療保障事業(yè)再獲新發(fā)展、再上新臺(tái)階，為譜寫經(jīng)濟(jì)強(qiáng)、百姓富、生態(tài)美新階段現(xiàn)代化美好宣城貢獻(xiàn)堅(jiān)實(shí)醫(yī)療保障。

第二節(jié) 基本原則

——堅(jiān)持以人為本，公平普惠。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，把滿足全市人民基本醫(yī)療保障需求作為醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保?？s小醫(yī)療保障服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)差異，強(qiáng)化制度的公平普惠。

——堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)，依法監(jiān)管。堅(jiān)持精算平衡，完善醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制；加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)，不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，引入第三方監(jiān)管力量，多措并舉確保醫(yī)療保障基金安全可持續(xù)。

——堅(jiān)持改革創(chuàng)新，提質(zhì)增效。以醫(yī)藥服務(wù)改革為主線，以大醫(yī)保、大健康、大民生的醫(yī)療保障改革為發(fā)展方向，以創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制為動(dòng)力，緊盯改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，加強(qiáng)制度內(nèi)、政策間的有機(jī)銜接、融會(huì)貫通，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

——堅(jiān)持精細(xì)管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。堅(jiān)持上下聯(lián)動(dòng)、部門互通，充分發(fā)揮醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃、系統(tǒng)管理效能，優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，積極推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)和線上服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感和滿意度。

第三節(jié)  發(fā)展目標(biāo)

堅(jiān)持高質(zhì)量發(fā)展，著力打造醫(yī)療保障的“五區(qū)一新”，到2025年，醫(yī)療保障制度體系更加成熟定型?；就瓿纱霰Ｕ?、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)?；拘纬舍t(yī)療保障智慧治理體系；醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成。醫(yī)保跨區(qū)域一體化發(fā)展取得顯著成效，充分展現(xiàn)“排頭兵”中的醫(yī)?！邦I(lǐng)頭雁”風(fēng)采。

——制度體系建設(shè)取得新突破。人人享有醫(yī)療保障的全民醫(yī)保格局鞏固深化。大病和門診慢特病保障水平顯著提升；醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制建立健全，救助水平穩(wěn)步提升；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)扎實(shí)推進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)化體系全面建立。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，實(shí)現(xiàn)群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。

——基金管理運(yùn)行呈現(xiàn)新面貌。醫(yī)保參保繳費(fèi)政策逐步健全，以收定支、收支平衡的可持續(xù)籌資機(jī)制全面建立，參保人員、用人單位和政府等各方責(zé)任更加均衡?；踞t(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌全面做實(shí)，基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，縣（市、區(qū)）兩級(jí)責(zé)任分擔(dān)、管理服務(wù)一體的運(yùn)行體制建立健全。

——綜合治理能力實(shí)現(xiàn)新提升。醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制進(jìn)一步完善，醫(yī)?；痤A(yù)算編制、統(tǒng)計(jì)財(cái)務(wù)分析、基金精算等能力得到提升。醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制更加完善，醫(yī)保基金監(jiān)管綜合治理深入開展，醫(yī)保大數(shù)據(jù)、智能監(jiān)控、智能服務(wù)全面應(yīng)用，監(jiān)管信息化、數(shù)字化、智能化、便捷化全面加強(qiáng)；醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管體系基本建立。

——醫(yī)保公共服務(wù)邁上新臺(tái)階。基層經(jīng)辦服務(wù)力量有效加強(qiáng)。醫(yī)保信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)加快推進(jìn)，醫(yī)保電子憑證應(yīng)用更普遍、便捷。以智慧醫(yī)保建設(shè)為依托的醫(yī)保公共服務(wù)惠及全市人民，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“線上辦”覆蓋率達(dá)90%。異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)更加便捷。醫(yī)療保障跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展更富成效，更好助力長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展。

 

 

 

 

專欄1  “十四五”時(shí)期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)

指標(biāo)維度	主要指標(biāo)	2020年	2025年	指標(biāo) 屬性
參保覆蓋	基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率（%）	>97	>97①	約束性
基金安全	基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入（億元）	32.95	收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng)	預(yù)期性
	基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出（億元）	29.23	支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康需求相適應(yīng)	預(yù)期性
保障程度	職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（%）	84.49	保持穩(wěn)定	預(yù)期性
	居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（%）	76.3	保持穩(wěn)定	預(yù)期性
	重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院費(fèi)用救助比例（%）	70	≥70	預(yù)期性
	個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（%）	27.7	27	約束性
精細(xì)管理	實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%）	—	70	預(yù)期性
	公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%）	—	90	預(yù)期性
	公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例（%）	—	80	預(yù)期性
	藥品集中帶量采購(gòu)品種（個(gè)）	53	>500②	預(yù)期性
	高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種（類）	4	≥5③	預(yù)期性
優(yōu)質(zhì)服務(wù)	住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率④（%）	>70	85以上	預(yù)期性
	醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%）	25	90	預(yù)期性
	醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%）	100	100	約束性

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。 

②指到2025年本市落實(shí)國(guó)家和省級(jí)藥品集中帶量采購(gòu)品種達(dá)500個(gè)以上。

③指到2025年本市落實(shí)國(guó)家和省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種達(dá)5類以上。 

④指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

 

第三章  主要任務(wù)

第一節(jié)  完善醫(yī)療保障制度體系，打造公平保障樣板區(qū)

1.促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障機(jī)制，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度，執(zhí)行基本醫(yī)療保障確定內(nèi)涵、待遇邊界、政策權(quán)限及制定流程。提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效，完善全市生育保險(xiǎn)待遇保障政策，合理提高保障標(biāo)準(zhǔn)，減輕生育負(fù)擔(dān)。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。

2.促進(jìn)待遇保障更加公平適度。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇。建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策、“兩病”門診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”醫(yī)防一體。完善和規(guī)范大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一全市職工大病、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等政策，優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度銜接，提升政策整體性、系統(tǒng)性。

3.推動(dòng)醫(yī)療救助規(guī)范實(shí)施。建立完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助實(shí)施辦法，實(shí)施分層分類救助，規(guī)范救助范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方式、程序和基金管理。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保需急救的急重危傷病患者不因費(fèi)用問題影響救治。建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及其他社會(huì)救助制度有效銜接；做好“一站式”結(jié)算，提高醫(yī)療救助便捷性。

4.不斷豐富醫(yī)療保障供給。嚴(yán)格落實(shí)基本醫(yī)保責(zé)任，為商業(yè)健康保險(xiǎn)留足發(fā)展空間。鼓勵(lì)支持引導(dǎo)商保機(jī)構(gòu)完善保障內(nèi)容，規(guī)范商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；指導(dǎo)推出宣城“惠民?！?。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將老年人常見慢性病非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享及在職職工醫(yī)療互助保障。積極申請(qǐng)列入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化。

5.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，建立鞏固脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接政策體系，實(shí)現(xiàn)健康脫貧綜合醫(yī)療保障向三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，確保特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、返貧監(jiān)測(cè)人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入三重制度覆蓋范圍。合理確定農(nóng)村居民待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平整體提升，杜絕過度保障。

6.強(qiáng)化重大疫情醫(yī)療保障。針對(duì)突發(fā)疫情等緊急情況，完善醫(yī)保支付政策，實(shí)施重大疫情醫(yī)保預(yù)付機(jī)制，完善費(fèi)用清算、結(jié)算機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，減輕群眾后顧之憂。

第二節(jié)  健全依法行政體系，打造法治醫(yī)保建設(shè)示范區(qū)

1.建立健全依法行政制度體系。扎實(shí)推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)保領(lǐng)域法律法規(guī)落實(shí)。建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)同、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保行政執(zhí)法工作機(jī)制。健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審查、行政復(fù)議案件處理等工作制度。落實(shí)國(guó)家工作人員學(xué)法用法，扎實(shí)開展“機(jī)關(guān)集中學(xué)法月”等活動(dòng)。

2.規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。有序開展醫(yī)療保障行政規(guī)范性文件“立改廢”。定期完善權(quán)責(zé)、執(zhí)法事項(xiàng)、服務(wù)“三項(xiàng)清單”。按規(guī)定，嚴(yán)格行政處罰程序，使用規(guī)范執(zhí)法文書，合規(guī)行使自由裁量權(quán)。落實(shí)法律顧問審核、合法性審查、公平性競(jìng)爭(zhēng)審查、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等制度，確保醫(yī)療保障行政行為依法合規(guī)和公平公正。

3.增強(qiáng)醫(yī)療保障執(zhí)法力量。設(shè)立醫(yī)保專門監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)范圍；加強(qiáng)醫(yī)保專職執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，充分發(fā)揮職能。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)部門間信息共享和互聯(lián)互通，形成紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門緊密聯(lián)合的強(qiáng)效監(jiān)管，常態(tài)開展部門會(huì)商和聯(lián)合執(zhí)法，落實(shí)案件移交移送制度，構(gòu)建醫(yī)保綜合執(zhí)法局面。

4.營(yíng)造良好醫(yī)保法治氛圍。借鑒“楓橋經(jīng)驗(yàn)”，組建一支由市縣一體的醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍和矛盾紓解員隊(duì)伍，實(shí)施醫(yī)保信訪網(wǎng)格化管理，依法穩(wěn)妥處置醫(yī)保領(lǐng)域信訪事項(xiàng)。落實(shí)醫(yī)保普法責(zé)任制,突出抓好醫(yī)療保障領(lǐng)域法治宣傳教育,扎實(shí)開展醫(yī)保“集中宣傳月”等活動(dòng)，推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)深入人心、人人遵守，營(yíng)造良好醫(yī)保法治氛圍,助力法治宣城建設(shè)。

第三節(jié)  嚴(yán)格醫(yī)保監(jiān)督管理，打造醫(yī)保制度運(yùn)行安全區(qū)

1.提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。推行分類參保制度下的應(yīng)保盡保。建立健全醫(yī)保與公安、民政、衛(wèi)生健康、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢，確保應(yīng)保盡保。開展參保數(shù)據(jù)清洗，提升參保數(shù)據(jù)質(zhì)量，避免重復(fù)參保。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)和商業(yè)銀行等合作，推進(jìn)“線上+線下”并行繳費(fèi)，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)。全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)高效便民。

2.完善可持續(xù)籌資分擔(dān)機(jī)制。落實(shí)醫(yī)?；I資主體責(zé)任，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)能力。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)既定基準(zhǔn)費(fèi)率制度，研究規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)。研究建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。適應(yīng)平臺(tái)經(jīng)濟(jì)、線上經(jīng)濟(jì)等新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善、優(yōu)化靈活就業(yè)人員參保政策和繳費(fèi)方式。

3.做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金責(zé)任分擔(dān)辦法等配套政策，明確分級(jí)管理責(zé)任。在全市實(shí)施以“統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息管理”為標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)能力，助力省級(jí)統(tǒng)籌。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進(jìn)市級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

4.加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算和管理辦法，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾砜?jī)效評(píng)價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)?；鹁?，構(gòu)建收支平衡機(jī)制；積極引入第三方專業(yè)力量，實(shí)施基金運(yùn)行精準(zhǔn)測(cè)算；定期開展醫(yī)?；疬\(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警。針對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等模式，加強(qiáng)跨區(qū)域醫(yī)?；鹗罩顩r分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，確?；疬\(yùn)行安全平穩(wěn)。

5.健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專項(xiàng)整治等相結(jié)合的多形式檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范各類檢查行為。提升監(jiān)管效能，利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將按疾病診斷分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新型診療模式、“兩定”機(jī)構(gòu)日常動(dòng)態(tài)監(jiān)管等納入智能監(jiān)管范圍，完成基金監(jiān)管從人工抽單向大數(shù)據(jù)監(jiān)管的跨越。

 

6.探索創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式。完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管、監(jiān)控機(jī)制，深入實(shí)施“雙控”綜合考評(píng)，強(qiáng)化綜合監(jiān)管和信息披露。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管。建立駐點(diǎn)監(jiān)督、聯(lián)系督導(dǎo)、社會(huì)監(jiān)督員等制度，暢通投訴、舉報(bào)等渠道，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和社會(huì)監(jiān)管。定期公開發(fā)布基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保及基金收支、結(jié)余等情況，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例通報(bào)，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。

7.推進(jìn)醫(yī)保信用管理體系建設(shè)。圍繞信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果運(yùn)用、信息修復(fù)等，構(gòu)建醫(yī)療保障信息管理制度體系，將醫(yī)保信用體系納入全市信用體系管理，依法依規(guī)開展醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息披露，公開醫(yī)藥費(fèi)用、服務(wù)價(jià)格等信息。實(shí)施藥品、耗材生產(chǎn)流通等企業(yè)信用承諾制，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范。將參保人員醫(yī)保信用納入市民的誠(chéng)信評(píng)分，增加個(gè)人失信成本。

第四節(jié)  凝聚共同發(fā)展合力，打造協(xié)同共進(jìn)成果共享區(qū)

1.推動(dòng)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整。做好國(guó)家新版藥品目錄落地工作，完成省級(jí)增補(bǔ)藥品市級(jí)消化任務(wù)。落實(shí)民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片準(zhǔn)入管理辦法，保障參保人員基本用藥需求。健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度及醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)和退出機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測(cè)，做到醫(yī)保目錄與醫(yī)保信息系統(tǒng)全面、無縫銜接。探索推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品(耗材)醫(yī)保支付價(jià)格談判和標(biāo)準(zhǔn)確定。

2.構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式牽引作用，構(gòu)建總額預(yù)算管理下按病種（病組）、按人頭、按床日、按項(xiàng)目等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。深入實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）國(guó)家試點(diǎn)和區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算、“同病同保障”醫(yī)保支付方式改革3個(gè)省級(jí)試點(diǎn)。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革，將符合條件的中醫(yī)藥制劑納入醫(yī)保支付范圍。完善縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)算管理機(jī)制，建立經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度，加強(qiáng)監(jiān)督考核。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)商談判機(jī)制，推動(dòng)構(gòu)建共治共享格局。

3.深化藥品（耗材）集中帶量采購(gòu)制度改革。做好國(guó)家、省集中帶量采購(gòu)藥品（耗材）落地工作。做好藥品（耗材）供應(yīng)監(jiān)測(cè)預(yù)警和問題調(diào)處。完善與集中帶量采購(gòu)相配套的落地激勵(lì)約束機(jī)制，開展藥品集中帶量采購(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)市級(jí)試點(diǎn)，適時(shí)拓展擴(kuò)大試點(diǎn)成效。配合推動(dòng)“一地六縣”合作區(qū)、長(zhǎng)三角地區(qū)及全國(guó)性藥品（耗材）聯(lián)盟采購(gòu)。做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)非乙類醫(yī)用設(shè)備集中采購(gòu)，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力提升。

4.強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格治理。建立藥品（耗材）價(jià)格函詢、約談等制度，對(duì)藥品（耗材）價(jià)格異常變動(dòng)開展分析、預(yù)警、應(yīng)對(duì)。深入實(shí)施定點(diǎn)藥店常規(guī)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)與信息發(fā)布制度。探索建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)降本增效。探索建立藥品（耗材）價(jià)格信息共享機(jī)制，與市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展。

5.完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。全面落實(shí)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦法，制定醫(yī)?！皟啥C(jī)構(gòu)”準(zhǔn)入評(píng)估辦法，統(tǒng)一執(zhí)行全省醫(yī)保協(xié)議范本,適時(shí)推進(jìn)電子醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)簽。優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)、評(píng)審、管理、退出等機(jī)制，開展醫(yī)保定點(diǎn)履約檢查、考核，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。完善國(guó)家談判藥落地“雙通道”機(jī)制，不斷拓展“雙通道”定點(diǎn)藥店覆蓋范圍。加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，促進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算納入就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。

6.深化醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)同發(fā)展。推動(dòng)長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展，按要求落實(shí)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和“三大目錄”。逐步提高長(zhǎng)三角“一網(wǎng)通辦”服務(wù)水平，探索推進(jìn)長(zhǎng)三角跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”省級(jí)試點(diǎn)、長(zhǎng)三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作。落實(shí)異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)審互查。探索構(gòu)建蘇皖合作區(qū)（“一地六縣”合作區(qū)）醫(yī)保一體化發(fā)展“先行區(qū)”，圍繞制度、經(jīng)辦、結(jié)算、監(jiān)管、宣傳等方面先行先試，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展，為長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展貢獻(xiàn)宣城智慧。

專欄4  區(qū)域醫(yī)保一體化工程

1.印發(fā)實(shí)施《“一地六縣”合作區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展合作方案》，探索建立聯(lián)席會(huì)議、服務(wù)聯(lián)辦、聯(lián)合檢查、信息對(duì)接等機(jī)制，推進(jìn)跨區(qū)域聯(lián)辦通辦、直接結(jié)算、協(xié)同監(jiān)管等。 2.積極配合建立長(zhǎng)三角地區(qū)藥品醫(yī)用耗材聯(lián)盟招采機(jī)制。 3.探索開展長(zhǎng)三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。 4.積極推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”，加快完成長(zhǎng)三角醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保長(zhǎng)三角地區(qū)跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)聯(lián)辦。 5.完善異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制，在總額預(yù)付的前提下，探索跨區(qū)域異地就醫(yī)基金預(yù)算試點(diǎn)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹬Ц斗绞礁母镄纬捎行?lián)動(dòng)。 6.采取集中宣傳與日常宣傳相結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)宣傳與網(wǎng)絡(luò)宣傳相補(bǔ)充，以宣傳冊(cè)、海報(bào)等形式，加大宣傳力度，提高異地就醫(yī)各項(xiàng)政策知曉度。

第五節(jié)  強(qiáng)化信息支撐和數(shù)字牽引，打造智慧醫(yī)保先行區(qū)

1.開展“智慧醫(yī)?！毙畔⑵脚_(tái)建設(shè)。落實(shí)“智慧醫(yī)?！表?xiàng)目省市共建任務(wù)，打造醫(yī)保專屬云，搭建安全高效醫(yī)保專網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保數(shù)據(jù)集成、業(yè)務(wù)貫通。完成醫(yī)保公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個(gè)子系統(tǒng)及DIP、DRG醫(yī)保支付方式改革結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)施應(yīng)用。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣與應(yīng)用，搭建應(yīng)用場(chǎng)景、優(yōu)化應(yīng)用功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一碼通辦”全景智能服務(wù)。動(dòng)態(tài)維護(hù)15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)編碼標(biāo)準(zhǔn)在智能審核、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等多場(chǎng)景應(yīng)用。

2.加快醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化進(jìn)程。優(yōu)化部門間數(shù)據(jù)共享機(jī)制，促使申辦材料、辦理時(shí)限“雙精簡(jiǎn)”。逐步將醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)全部納入政務(wù)服務(wù)平臺(tái)。利用醫(yī)保信息化平臺(tái)、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用征繳、慢性病資格申請(qǐng)、異地就醫(yī)備案等醫(yī)保服務(wù)全程網(wǎng)辦和醫(yī)療報(bào)銷回執(zhí)、生育報(bào)銷、生育津貼、職工參保明細(xì)、個(gè)人賬戶明細(xì)、醫(yī)療結(jié)算明細(xì)等“移動(dòng)端”查詢，提升醫(yī)保數(shù)字化服務(wù)水平。

3.推進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理。全面發(fā)揮全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用。優(yōu)化部門間信息數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，開展多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析和開發(fā)利用。發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)重要支撐作用，拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)在政策制定、精細(xì)化管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等領(lǐng)域的應(yīng)用研究，提高醫(yī)保信息化、精細(xì)化、數(shù)字化治理水平。

4.筑牢醫(yī)保信息安全防線。規(guī)范醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與管理，明確數(shù)據(jù)所有權(quán)、使用權(quán)。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)使用規(guī)則，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)于政府決策、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估和監(jiān)管、醫(yī)保公共政策研究等。加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)安全防護(hù)，完善網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急處置機(jī)制，預(yù)防和減少網(wǎng)絡(luò)安全事件造成的危害和損失。依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，防止泄露個(gè)人隱私。將醫(yī)保信息數(shù)據(jù)納入內(nèi)部審計(jì)管理，杜絕篡改數(shù)據(jù)、利用信息謀利、貪污挪用醫(yī)?；鸬惹闆r。

專欄5  醫(yī)保信息化工程

1.搭建市級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)。推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個(gè)子系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)施應(yīng)用。 2.拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用功能。拓展在預(yù)約掛號(hào)、診間結(jié)算、檢查檢驗(yàn)、藥房取藥、報(bào)告打印、病歷查詢等線下場(chǎng)景中應(yīng)用，在醫(yī)院小程序中預(yù)約掛號(hào)、支付結(jié)算、病歷查詢、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)、慢性病在線續(xù)方等線上場(chǎng)景應(yīng)用。 3.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼落地。積極推動(dòng)疾病診斷、手術(shù)操作等15項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)在智能審核、DIP和DRG付費(fèi)、異地就醫(yī)結(jié)算、招標(biāo)采購(gòu)、基金監(jiān)管等多種場(chǎng)景的測(cè)試應(yīng)用。 4.深入做好數(shù)據(jù)清查。從參保源頭建立信息核驗(yàn)機(jī)制，把住參保信息入口關(guān)，確保信息準(zhǔn)確，統(tǒng)籌推進(jìn)跨地區(qū)重復(fù)參保清理等工作。 5.推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”。全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)用。開展人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算在醫(yī)保經(jīng)辦、支付方式改革、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)保與金融業(yè)務(wù)融合等領(lǐng)域研究，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展賦能。

第六節(jié)  織牢高效便捷服務(wù)體系，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)新標(biāo)桿

1.健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。構(gòu)建并逐步完善市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)，基本實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)大廳到縣、經(jīng)辦窗口到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、經(jīng)辦服務(wù)到村（社區(qū)）的縣以下醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)、合作銀行、商保公司的專業(yè)和網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)經(jīng)辦窗口前置，醫(yī)保服務(wù)下沉。

2.持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，制定實(shí)施全市統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”。推進(jìn)線下、線上服務(wù)深度融合，開展經(jīng)辦窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算；推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦、刷臉辦，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)整體聯(lián)動(dòng)、全流程在線，做到線上線下一套服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持智能服務(wù)與傳統(tǒng)服務(wù)并行，提升服務(wù)智能化、適老化水平。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提升服務(wù)效能。

專欄6  優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)工程

1.實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。出臺(tái)醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，制定示范窗口評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地標(biāo)識(shí)別功能，規(guī)范服務(wù)。 2.加強(qiáng)窗口規(guī)范化建設(shè)，強(qiáng)化窗口制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)綜合柜員制各縣（市、區(qū)）全覆蓋。 3.建成醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口；建設(shè)醫(yī)療保障基層服務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點(diǎn)。 4.推廣預(yù)約服務(wù)、延時(shí)服務(wù)、上門服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通優(yōu)先服務(wù)綠色通道。 5.推進(jìn)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)網(wǎng)上辦理。 6.落實(shí)服務(wù)大廳帶班值班制度，提高窗口服務(wù)滿意度。 7.優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。擴(kuò)大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率。 8.開展醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷線上服務(wù)，提供住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。 9.強(qiáng)化醫(yī)保手工報(bào)銷結(jié)算管理。探索推進(jìn)醫(yī)保零星手工報(bào)銷全流程線上跟蹤、查詢。

3.推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，加快完善配套政策。依托國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)面，實(shí)現(xiàn)全市參保群眾異地就醫(yī)備案便捷高效，住院、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。依托全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、“皖事通辦”市級(jí)平臺(tái)，建立“通辦窗口”，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)備案、異地住院費(fèi)用報(bào)銷、門診慢性病申請(qǐng)、門診慢性病報(bào)銷、意外傷害協(xié)查、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更等事項(xiàng)“跨省通辦”。

4.全面落實(shí)國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。完善上下聯(lián)動(dòng)、部門合作、職責(zé)分明的工作機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保工作銜接。落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機(jī)制。推動(dòng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督。

5.實(shí)施醫(yī)保服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)。建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)績(jī)效管理體系與激勵(lì)約束機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，組織開展全市行風(fēng)建設(shè)自查自評(píng)，委托第三方開展行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦效能。

四、保障措施

（一）堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。全市醫(yī)療保障部門要樹牢“四個(gè)意識(shí)”,堅(jiān)定“四個(gè)自信”,做到“兩個(gè)維護(hù)”，確保黨中央關(guān)于醫(yī)療保障決策部署落到實(shí)處。要切實(shí)發(fā)揮黨組把方向、管大局、保落實(shí)和黨組織戰(zhàn)斗堡壘、黨員先鋒模范作用，為規(guī)劃落實(shí)提供堅(jiān)強(qiáng)組織保障。始終做到遵規(guī)守紀(jì)、持之以恒正風(fēng)肅紀(jì)，力戒形式主義官僚主義，求真務(wù)實(shí)、真抓實(shí)干，為規(guī)劃任務(wù)落實(shí)和維護(hù)人民群眾醫(yī)保利益奠定堅(jiān)強(qiáng)作風(fēng)保障。

（二）建立規(guī)劃實(shí)施機(jī)制。扎實(shí)做好規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)分解，明確責(zé)任科室、完成時(shí)限、實(shí)現(xiàn)路徑，確保規(guī)劃任務(wù)高效實(shí)施。組織開展規(guī)劃實(shí)施情況監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。鼓勵(lì)多方參與，主動(dòng)接受人大、政協(xié)、審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督，促進(jìn)規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)更好落地。

（三）加強(qiáng)規(guī)劃要素保障。按照規(guī)劃確定目標(biāo)任務(wù)，研究制定人才、資金等相關(guān)配套政策、措施和機(jī)制。主動(dòng)加強(qiáng)與市委編辦、市委組織部、市財(cái)政等部門的溝通，選優(yōu)配強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍，做好重大項(xiàng)目、重大改革資金保障。強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高醫(yī)療保障業(yè)務(wù)人員工作能力和管理水平，促進(jìn)規(guī)劃任務(wù)高質(zhì)高效完成。

（四）堅(jiān)持營(yíng)造良好氛圍。認(rèn)真做好規(guī)劃編制、實(shí)施、監(jiān)測(cè)評(píng)估、監(jiān)督考核等工作宣傳，報(bào)道規(guī)劃實(shí)施中涌現(xiàn)出的新機(jī)制、好做法，新進(jìn)展、好成效。注重傾聽群眾心聲，做好輿情研判，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，有效合理引導(dǎo)預(yù)期，為規(guī)劃實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。