一、背景依據(jù)

為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，以價(jià)值為導(dǎo)向促進(jìn)醫(yī)療行為合理有效，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，助力分級(jí)診療，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》和《宣城市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》等要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

二、主要內(nèi)容

（一）寧國(guó)市、績(jī)溪縣、旌德縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間結(jié)算職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院（含按項(xiàng)目、按病種付費(fèi)等結(jié)算類(lèi)型）費(fèi)用，適用本辦法。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)政策結(jié)算。

（二）寧國(guó)市、績(jī)溪縣、旌德縣執(zhí)行統(tǒng)一的DIP病種、病種分值。各縣（市）醫(yī)保部門(mén)分別計(jì)算轄區(qū)內(nèi)分值點(diǎn)值，并與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（三）總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。寧國(guó)市、績(jī)溪縣、旌德縣分別制定本縣域內(nèi)職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算，單獨(dú)核算。

（四）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算=上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額×（1＋醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率）。醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率原則上不超過(guò)10%。

（五）居民醫(yī)?；饘?duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)付管理。

（六）設(shè)立縣（市）年度調(diào)劑金。職工醫(yī)保按本年度職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算的2.5%，居民醫(yī)保按當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金和大病保險(xiǎn)基金后的5%，分別提取職工醫(yī)保、居民醫(yī)保年度調(diào)劑金。

（七）年度調(diào)劑金原則上按照以下順序分配使用：1.按規(guī)定支付縣域內(nèi)招標(biāo)采購(gòu)的藥品及耗材激勵(lì)、不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算范圍的病種及藥品、診療項(xiàng)目和耗材的醫(yī)保支出。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于年度DIP結(jié)算費(fèi)用合理超支部分。3.其他特殊情況下醫(yī)保費(fèi)用的合理支出。

（八）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)原則上按以下辦法確定：實(shí)施首年區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)=該院醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)×70%+該院所在等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)×30%。隨著DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革的深入，會(huì)逐步提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)的占比。

（九）在次月月底前完成上月住院病例結(jié)算。

（十）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工、居民醫(yī)保月度結(jié)算額=［醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工、居民醫(yī)保當(dāng)月分值×職工、居民醫(yī)保月度分值點(diǎn)值-（月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院的總費(fèi)用-月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的職工、居民醫(yī)保基金總額）］×90%

（十一）年終清算。在下年度的第一季度內(nèi)完成年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP病種付費(fèi)總額－當(dāng)年已預(yù)付的月度結(jié)算額-審核扣減金額

若該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額大于年度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的職工、居民醫(yī)保基金總額，該年度的職工醫(yī)保住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的職工醫(yī)?；鹂傤~，該年度的居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整。若該年度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~大于該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額，該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額不做調(diào)整。

（十二）DIP試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)職工、居民醫(yī)?？缈h域住院月度結(jié)算先按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，在年終以就醫(yī)地年度分值點(diǎn)值納入DIP進(jìn)行年度清算。

（十三）試點(diǎn)地區(qū)納入DIP結(jié)算范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金合規(guī)支付總額大于DIP年終清算金額的，超過(guò)DIP年終清算金額的15%以下（含）部分定為醫(yī)保清算后補(bǔ)償范圍，通過(guò)年度調(diào)劑金予以補(bǔ)償。超過(guò)年終清算金額的15%以上部分不予補(bǔ)償。

（十四）本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

三、執(zhí)行日期

本辦法自2021年9月1日起施行。