各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，市醫(yī)保中心，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

    現(xiàn)將《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。實(shí)施過(guò)程中，遇有重大問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)告。

 

 

宣城市醫(yī)療保障局             宣城市財(cái)政局

 

                        宣城市衛(wèi)生健康委員會(huì)

                        2021年8月24日    

宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP)暫行辦法

 

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，以價(jià)值為導(dǎo)向促進(jìn)醫(yī)療行為合理有效，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，助力分級(jí)診療，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》和《宣城市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》等要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  寧國(guó)市、績(jī)溪縣、旌德縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間結(jié)算職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院（含按項(xiàng)目、按病種付費(fèi)等結(jié)算類型）費(fèi)用，適用本辦法。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)政策結(jié)算。

第三條  寧國(guó)市、績(jī)溪縣、旌德縣執(zhí)行統(tǒng)一的DIP病種、病種分值。各縣（市）醫(yī)保部門分別計(jì)算轄區(qū)內(nèi)分值點(diǎn)值，并與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第四條  生育定額報(bào)銷、日間病床付費(fèi)的病例及暫不具備按病種分值付費(fèi)（DIP）條件的按原結(jié)算政策執(zhí)行。

第五條  按病種分值付費(fèi)（DIP）管理工作遵循“總額預(yù)算管理、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則。

第六條  本辦法所稱按病種分值付費(fèi)（DIP），是按照國(guó)家DIP技術(shù)規(guī)范，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，釆集全市最近三年住院全樣本病例數(shù)據(jù)，通過(guò)“疾病診斷+治療方式”共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類和聚類組合，形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)準(zhǔn)化定位，即病種分值，同時(shí)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、病例總分值等因素確定分值點(diǎn)值，醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄校正，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用進(jìn)行月度預(yù)結(jié)和年終清算。

第二章  總額預(yù)算管理

第七條  總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。寧國(guó)市、績(jī)溪縣、旌德縣分別制定本縣域內(nèi)職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算，單獨(dú)核算。

第八條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算按照本縣域內(nèi)上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和統(tǒng)籌基金年度支出增長(zhǎng)率綜合確定。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算=上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額×（1＋統(tǒng)籌基金年度支出增長(zhǎng)率）

綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過(guò)協(xié)商談判方式，確定并公布當(dāng)年統(tǒng)籌基金年度支出增長(zhǎng)率。統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率原則上不超過(guò)10%。

第九條  職工醫(yī)保上年度統(tǒng)籌基金收不抵支的，年度支出預(yù)算原則上不超過(guò)上年度統(tǒng)籌基金收入總額。

第十條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算確定后，對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政等部門協(xié)商確定。

第十一條  居民醫(yī)?；饘?duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)付管理。居民醫(yī)保基金按當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)基金后，將95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金，交由醫(yī)共體包干使用，負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險(xiǎn)對(duì)象）等規(guī)定的報(bào)銷費(fèi)用。

第十二條  居民醫(yī)?；痤A(yù)付實(shí)行按季度預(yù)撥。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在資金到賬后按醫(yī)共體預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)將該季度居民醫(yī)?；饟芨夺t(yī)共體牽頭單位專用賬戶。

第十三條  設(shè)立縣（市）年度調(diào)劑金。職工醫(yī)保按本年度職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算的2.5%，居民醫(yī)保按當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金和大病保險(xiǎn)基金后的5%，分別提取職工醫(yī)保、居民醫(yī)保年度調(diào)劑金。

第十四條  年度調(diào)劑金原則上按照以下順序分配使用：

1．按規(guī)定支付縣域內(nèi)招標(biāo)采購(gòu)的藥品及耗材激勵(lì)、不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算范圍的病種及藥品、診療項(xiàng)目和耗材的醫(yī)保支出。

2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于年度DIP結(jié)算費(fèi)用合理超支部分。 

3.其他特殊情況下醫(yī)保費(fèi)用的合理支出。

第三章  管理運(yùn)用

第十五條  核心病種與綜合病種組成宣城市DIP目錄庫(kù)。入組病例數(shù)15例（含）以上的形成核心病種，核心病種直接納入DIP主目錄庫(kù)；不足15例的病例再次根據(jù)解剖、病因、診斷及治療的共性特征聚類組合形成綜合病種。

第十六條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)（A）=該醫(yī)院差異系數(shù)×70%+該醫(yī)院所在等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)差異系數(shù)×30%。隨著DIP改革的深入，會(huì)逐步提高等級(jí)差異系數(shù)的占比。

該醫(yī)院差異系數(shù)=（該院DIP病例總費(fèi)用/該院的DIP病例總分值）/（全市DIP病例住院總費(fèi)用/全市DIP病例總分值）(保留4位小數(shù))

等級(jí)差異系數(shù)=（該級(jí)別的DIP病例住院總費(fèi)用/該級(jí)別的DIP病例總分值）/（全市DIP病例住院總費(fèi)用/全市DIP病例總分值）（保留4位小數(shù)）。

第十七條  市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定DIP病種、病種分值，縣（市）醫(yī)保部門可根據(jù)本地具體情況，適當(dāng)調(diào)整轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)（A），并報(bào)市醫(yī)保部門備案后執(zhí)行。

第十八條  支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)和提升重點(diǎn)扶持?？品?wù)能力。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生行政和醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，在施行前2個(gè)月向轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保部門報(bào)送《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新技術(shù)DIP申請(qǐng)表》（附件）及相關(guān)資料，醫(yī)保部門會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門審核同意后向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2個(gè)月內(nèi)組織專家論證評(píng)議，按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定相應(yīng)DIP病種分值，報(bào)市級(jí)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。具體流程由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第四章  病種分值

第十九條  根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用和結(jié)算政策規(guī)定，所有住院DIP病例可分為正常病例、無(wú)法分入現(xiàn)有DIP病種病例、高倍率病例、低倍率病例、精神類床日病例、日間手術(shù)病例和職工醫(yī)保跨年費(fèi)用按年度分割結(jié)算病例。

第二十條  病種分值計(jì)算：

1.正常病例病種分值=所屬DIP病種次均費(fèi)用÷全部病種住院次均費(fèi)用×100×A。

2.無(wú)法分入現(xiàn)有DIP病種指分組結(jié)果不在宣城市DIP病種目錄庫(kù)的病例。無(wú)法分入現(xiàn)有DIP病種分值=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病種住院次均費(fèi)用×l00×A。

3.高倍率病例指當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用高于全市該病種的住院次均費(fèi)用2倍的病例，病種分值=對(duì)應(yīng)的DIP病種分值×A+追加分值。其中追加分值=追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)的DIP病種分值，追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該DIP病種住院均次費(fèi)用-2（病組上限裁剪倍率）。

4.低倍率病例指當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用低于全市該病種的住院次均費(fèi)用40%的病例，包括住院過(guò)程不完整病例和轉(zhuǎn)院病例，病種分值=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該病種的住院次均費(fèi)用×該DIP病種分值×A。

5.精神類疾病按床日付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算，具體規(guī)程另行制定。

6.支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“日間手術(shù)”?！叭臻g手術(shù)”病例，分值按其實(shí)際費(fèi)用折算分值再上浮15%計(jì)算，最高不超過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DIP病種分值的90%。折算分值=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該病種的住院次均費(fèi)用×100×A。

7.職工醫(yī)?？缒曩M(fèi)用按年度分割結(jié)算病例為因政策原因于12月31日辦理結(jié)算的病例。其病種分值按照患者在12月31日前和后的住院天數(shù)占該病例總住院天數(shù)的比例分為兩部分，12月31日前病種分值納入上年度年終清算，12月31日后病種分值納入結(jié)算日期所在月份月度結(jié)算。

跨年費(fèi)用按年度分割結(jié)算病例12月31日前病種分值=對(duì)應(yīng)的DIP病種分值×（12月31日-病例入院日期）/病例住院天數(shù)×A。

跨年費(fèi)用按年度分割結(jié)算病例12月31日后病種分值=對(duì)應(yīng)的DIP病種分值×（病例出院日期-12月31日）/病例住院天數(shù)×A。

第二十一條  市醫(yī)保部門根據(jù)并發(fā)癥/合并癥指數(shù)（CCI）、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷、年齡特征等設(shè)置疾病嚴(yán)重程度輔助目錄，根據(jù)病案質(zhì)量指數(shù)、二次入院評(píng)分、低標(biāo)入院評(píng)分、超長(zhǎng)住院評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等設(shè)置違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄。根據(jù)病種輔助目錄規(guī)律設(shè)置輔助目錄調(diào)整系數(shù)。輔助目錄校調(diào)病例分值按照各病種分值與輔助目錄調(diào)整系數(shù)乘積確定，且不再納入偏差病例計(jì)算。

第二十二條  市醫(yī)保部門會(huì)同宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革專家組專家，在試點(diǎn)區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)、多發(fā)病種，根據(jù)病種服務(wù)技術(shù)難度、治療過(guò)程復(fù)雜程度，遴選基層病種?；鶎硬》N實(shí)行同病同價(jià)，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，均按照同一分值進(jìn)行結(jié)算。鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治基層病種，引導(dǎo)和促進(jìn)分級(jí)診療的形成，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

第二十三條  對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DIP病種住入同一家醫(yī)院且無(wú)合理理由的，原則上將上次住院的病種分值進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療，血液透析，器官移植患者等除外）。

第二十四條  建立特殊病例單議專家審核協(xié)商機(jī)制。特病單議是DIP改革中對(duì)費(fèi)用差異過(guò)大等特殊病例，通過(guò)專家集體討論評(píng)審，確定該病例核準(zhǔn)分值或病例分組結(jié)果是否存在不合理的情況。

特病單議病例由醫(yī)院提交，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上每季度組織特病單議評(píng)審會(huì)，從市支付方式改革專家?guī)祀S機(jī)抽取專家成員共同對(duì)醫(yī)院提交的病例進(jìn)行特病單議。特病單議評(píng)審結(jié)果納入年終清算。

第五章  月度結(jié)算

第二十五條  在次月月底前完成上月住院病例結(jié)算。

（一）醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月15日前完成上月住院病例的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳工作，逾期未上傳或上傳不完整的病例按0分計(jì)算分值。

（二）病例入組。各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月20日前，完成病例數(shù)據(jù)入組、初審及入組結(jié)果下發(fā)工作。

（三）反饋調(diào)整。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到入組結(jié)果后15日內(nèi)，完成對(duì)入組結(jié)果的核對(duì)及醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)的調(diào)整反饋工作。未按時(shí)完成反饋工作的，按已下發(fā)的分組結(jié)果納入年終清算。

（四）終審確認(rèn)。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接收定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)后的10個(gè)工作日內(nèi)，完成終審確認(rèn)及入組工作，并將最終入組結(jié)果下發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。反饋調(diào)整的結(jié)果納入年終清算。

第二十六條  月度分值點(diǎn)值計(jì)算

縣域內(nèi)職工、居民醫(yī)保月度分值點(diǎn)值=[職工、居民醫(yī)保月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額+（月度本縣域職工、居民醫(yī)保參保人員在本地住院總費(fèi)用-月度本縣域職工、居民醫(yī)保參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工、居民醫(yī)保基金總額）]÷縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工、居民醫(yī)保月度總分值。

縣域內(nèi)職工醫(yī)保月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額=統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算÷12-月度門診基金支出-本地參保人員市外異地住院月度基金支出-月度本地參保人員中心報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~-月度按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用+（市內(nèi)縣外人員本地住院即時(shí)結(jié)算月度基金收入-本地參保人員市內(nèi)縣外住院即時(shí)結(jié)算月度基金支出）。

縣域內(nèi)居民醫(yī)保月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額=[（籌資總額-增量基金風(fēng)險(xiǎn)金-大病保險(xiǎn)保費(fèi)）×95%]÷12-月度門診基金支出-本地參保人員市外異地住院月度基金支出-月度按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基金-本地參保人員中心報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~-按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用+（市內(nèi)縣外人員本地住院即時(shí)結(jié)算月度基金收入-本地參保人員在市內(nèi)縣外就醫(yī)住院即時(shí)結(jié)算月度基金支出）。

若該月度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額大于月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~，該月度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~。若該月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~大于該月度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額，該月度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整。

職工、居民醫(yī)保跨縣域住院以就醫(yī)地月度分值點(diǎn)值進(jìn)行月度結(jié)算。

第二十七條  月度結(jié)算額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工、居民醫(yī)保月度結(jié)算額=［醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工、居民醫(yī)保當(dāng)月分值×職工、居民醫(yī)保月度分值點(diǎn)值-（月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院的總費(fèi)用-月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工、居民醫(yī)保基金總額）］×90%

第二十八條  月度預(yù)付以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)的納入DIP結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，由各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照90%的比例預(yù)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余10%納入年終進(jìn)行清算。

第六章  年終清算

第二十九條  年終清算。在下年度的第一季度內(nèi)完成年終清算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP病種付費(fèi)總額－當(dāng)年已預(yù)付的月度結(jié)算額-審核扣減金額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP病種付費(fèi)總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值×年度分值點(diǎn)值-（年度本縣域參保人員在本院住院的總費(fèi)用-年度本縣域參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總分值之和+分組調(diào)整分值+特病單議追加分值+本地住院零星報(bào)銷費(fèi)用分值+跨年結(jié)算病例12月31日前病例分值-扣除分值+年終考核獎(jiǎng)勵(lì)分值

縣域內(nèi)年度分值點(diǎn)值=〔年度DIP總額+（年度本縣域參保人員在本地住院的總費(fèi)用-年度本縣域參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~）〕÷縣域內(nèi)年度總分值。

職工醫(yī)?？h域內(nèi)年度DIP總額=統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算-門診年度基金支出-本地參保人員市外異地住院基金支出-按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用+（年度市內(nèi)縣外參保人員在本地住院按項(xiàng)目報(bào)銷的職工醫(yī)保基金總額-年度本地參保人員市內(nèi)縣外住院按項(xiàng)目報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~）。

居民醫(yī)?？h域內(nèi)年度DIP總額=（籌資總額-增量基金風(fēng)險(xiǎn)金-大病保險(xiǎn)保費(fèi)）×95%-年度門診基金支出-本地參保人員市外異地住院基金支出-按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基金-按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用+（年度市內(nèi)縣外參保人員在本地住院按項(xiàng)目報(bào)銷的居民醫(yī)保基金總額-年度本地參保人員市內(nèi)縣外住院按項(xiàng)目報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）。

若該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額大于年度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~，該年度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~，該年度的居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整。若該年度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工、居民醫(yī)保基金總額大于該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額，該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整。

職工、居民醫(yī)?？缈h域住院以就醫(yī)地年度分值點(diǎn)值進(jìn)行年終清算。

第三十條  本地住院零星報(bào)銷病例月度按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，年終按其所屬病例類型確定DIP分值并納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP病種總分值進(jìn)行年度清算。

第三十一條  試點(diǎn)地區(qū)納入DIP結(jié)算范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金合規(guī)支付總額大于DIP年終清算金額的，超過(guò)DIP年終清算金額的15%以下（含）部分定為醫(yī)保清算后補(bǔ)償范圍，通過(guò)年度調(diào)劑金予以補(bǔ)償。超過(guò)年終清算金額的15%以上部分不予補(bǔ)償。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑金補(bǔ)償金額=年度調(diào)劑金金額×（各醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算后補(bǔ)償范圍÷醫(yī)保清算后補(bǔ)償范圍合計(jì)）×清算補(bǔ)償比例。（用于補(bǔ)償?shù)哪甓日{(diào)劑金金額不得超過(guò)醫(yī)保清算后補(bǔ)償范圍合計(jì)）

年度績(jī)效評(píng)價(jià)為優(yōu)秀的，清算補(bǔ)償比例為100%；年度考核為良好的，清算補(bǔ)償比例為80%；年度考核為較差的，不予清算補(bǔ)償。

第七章  監(jiān)督管理

第三十二條  各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DIP工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作，優(yōu)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金管理。

第三十三條  各縣（市）醫(yī)保部門應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DIP實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展DIP后的平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)?？?jī)效考核和分配情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對(duì)分解住院、升級(jí)診斷、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填寫(xiě)不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為，要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》等給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。

第三十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用；病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，不應(yīng)提供與本次住院治療無(wú)關(guān)的醫(yī)療服務(wù)；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院。

第三十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保基金結(jié)算清單質(zhì)量管理，統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項(xiàng)目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)疾病名稱、手術(shù)操作名稱，出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫(xiě)，避免和防止人為的疾病診斷升級(jí)。

第三十六條  對(duì)“高套分值”、“分解住院”、“體檢住院”、“掛名（床）住院”、“不符合入院指征住院”、“將住院費(fèi)用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨(dú)自費(fèi)結(jié)算”、“不滿一個(gè)療程并且無(wú)合理原因、無(wú)特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的病例，不予結(jié)算病種分值，并按該病例分值的2倍扣罰分值。“要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院”的病例，按該自費(fèi)住院病例對(duì)應(yīng)病種分值的2倍扣罰分值。

第三十七條  建立DIP績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果較差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情扣減分值，扣除的分值作為激勵(lì)分值獎(jiǎng)勵(lì)給評(píng)價(jià)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體評(píng)價(jià)辦法另行制定公布。

第八章  附則

第三十八條  本辦法自2021年9月1日起施行。

第三十九條  本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

附件

 

宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新技術(shù)DIP申請(qǐng)表

 

 

 

 

申請(qǐng)單位(公章）：

申   請(qǐng)  日  期：     年   月   日

 

 

宣城市醫(yī)療保障局制