近年來，郎溪縣聚焦醫(yī)?；鹗褂冒踩L(fēng)險點和基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，靶向發(fā)力，統(tǒng)籌各方監(jiān)管資源，凝聚監(jiān)管合力，織牢醫(yī)保基金安全“防護(hù)網(wǎng)”，取得了明顯成效。

部門聯(lián)動監(jiān)管，釋放“三醫(yī)”協(xié)同潛能。一是政府重視高位推動。將“三醫(yī)”聯(lián)動監(jiān)管協(xié)作機(jī)制運行情況納入2024年度《政府工作報告》主要目標(biāo)與工作任務(wù)實行季調(diào)度，保障“三醫(yī)”協(xié)同監(jiān)管效果。分管縣長每年牽頭召開部門聯(lián)席會議，專題研究醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治具體工作。二是聯(lián)合執(zhí)法增強(qiáng)震懾。為減輕定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多頭檢查負(fù)擔(dān)，醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)三部門組建聯(lián)合執(zhí)法隊伍，2024年以來開展6次聯(lián)合執(zhí)法檢查，三部門分別從醫(yī)保價格收費、臨床診療行為規(guī)范性、藥械進(jìn)銷存管理和使用等方面予以側(cè)重，實現(xiàn)專業(yè)資源互補、檢查結(jié)果互認(rèn)。三是信息共享提升效率。開發(fā)“三醫(yī)”聯(lián)動監(jiān)管微信小程序，共享部門監(jiān)管動態(tài)和監(jiān)督檢查結(jié)果。2024年向縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局抄送監(jiān)督檢查結(jié)果2次；移交醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌超范圍執(zhí)業(yè)線索4起、涉嫌使用過期醫(yī)療器械2起。

堅持?jǐn)?shù)字賦能，提升監(jiān)管工作質(zhì)效。一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)交換防風(fēng)險。與公安、人社定期交換比對交通事故和工傷理賠信息，提升意外傷害事故調(diào)查精準(zhǔn)度；與司法系統(tǒng)探索建立“外傷類”醫(yī)保詐騙法律監(jiān)督模型，查實意外傷害結(jié)算錯誤2起；與民政、衛(wèi)健、人社等部門每月交換死亡人員數(shù)據(jù)，及時暫停死亡人員個人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，防止冒用。二是推動智能監(jiān)控減壓力。全縣245家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入智能監(jiān)管子系統(tǒng)，定點零售藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入率分別達(dá)100%和95%；2024年共觸發(fā)事前提醒49.61萬次，減少了大量醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生；事中審核違規(guī)3865人次，確認(rèn)違規(guī)金額10.45萬元。三是緊盯“碼”上溯源破障礙。采取點對點對接指導(dǎo)的模式，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有效落實藥品耗材追溯碼信息采集工作。全縣128家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和118家定點零售藥店完成藥品耗材追溯碼信息采集接入工作，接入率分別達(dá)96%、100%，讓藥品回流、串換等違法違規(guī)行為“無所遁形”。

強(qiáng)化監(jiān)督檢查，加大問題處理力度。一是日常監(jiān)管強(qiáng)基礎(chǔ)。組建基金監(jiān)管巡查小組，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行常態(tài)化全覆蓋檢查。按季度通報監(jiān)督檢查結(jié)果，對25家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查處問題整改情況進(jìn)行“回頭看”，對3家整改驗收不合格的藥店視情給予暫停醫(yī)保費用撥付、中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理。二是專項行動促提升。針對不同領(lǐng)域醫(yī)?；鹗褂玫耐怀鰡栴}和風(fēng)險點，邀請衛(wèi)健、市監(jiān)部門參與，先后開展重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、打擊欺詐騙?！鞍偃招袆印钡葘ｍ棛z查，有效遏制重點風(fēng)險領(lǐng)域欺詐騙保行為的發(fā)生。三是嚴(yán)格懲處顯成效。2024年共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)265家次，追回醫(yī)?；?95.17萬元（含違約金、罰款），醫(yī)保醫(yī)師扣分處理12人次，約談?wù)?1家，暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6家，主動解除醫(yī)保協(xié)議5家，移送紀(jì)檢部門1家。

壓實內(nèi)控管理，防范內(nèi)部經(jīng)辦風(fēng)險。一是嚴(yán)格準(zhǔn)入把牢關(guān)口。建立完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，吸納縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局相關(guān)業(yè)務(wù)骨干作為評審專家，共同參與新增定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場調(diào)查和專家評審會。2024年共受理15家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點，通過準(zhǔn)入評估12家，按程序受理主動解除協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5家。二是票據(jù)查驗減少差錯。主動對接引入南陵局自主開發(fā)使用的電子發(fā)票核查平臺，窗口受理手工材料同步逐筆登記查驗電子票據(jù)。2024年共登記電子票據(jù)24627筆，篩查退回重復(fù)遞交票據(jù)35筆，有效杜絕重復(fù)報銷問題。對單筆5萬元以上的紙質(zhì)發(fā)票建立臺賬，通過線上線下多種途徑一一核查真?zhèn)危沤^“假票據(jù)”報銷。三是內(nèi)控抽檢規(guī)范審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度至少開展1次內(nèi)控稽核，重點對醫(yī)保費用審核流程、審核質(zhì)量等方面進(jìn)行抽檢，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，防止審核偏差導(dǎo)致基金受損。2024年共抽檢結(jié)算資料1140份，發(fā)現(xiàn)問題58個，已全部及時整改到位。（劉佳）