各市、縣人民政府,省政府各部門、各直屬機構(gòu):
為深入貫徹落實黨的二十大精神,加快推進基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)省級統(tǒng)籌,根據(jù)《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》要求,結(jié)合我省實際,經(jīng)省政府同意,提出以下實施意見。
一、重點任務
(一)統(tǒng)一參保覆蓋范圍。落實國家全民參保部署,健全參保制度。用人單位及職工依法參加職工基本醫(yī)保(以下簡稱職工醫(yī)保),無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。除應參加職工醫(yī)保的人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民,依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(以下簡稱居民醫(yī)保),不得重復參保。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制,完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫,基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。
(二)統(tǒng)一籌資繳費政策。職工醫(yī)保費由用人單位和職工共同繳納,用人單位依法依規(guī)按職工工資總額的一定比例繳納,職工繳費比例為本人工資的2%。參保人員達到法定退休年齡時,累計繳費年限達到規(guī)定年限的,退休后不再繳納職工醫(yī)保費,享受退休人員職工醫(yī)保待遇;累計繳費年限未達到規(guī)定的,可繼續(xù)繳費至規(guī)定年限,或按退休時的繳費基數(shù)一次性繳費至規(guī)定年限。累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限,法定退休年齡按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
居民醫(yī)保費實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合,原則上實行按年集中參保繳費,每年12月31日前完成次年居民醫(yī)保繳費工作。新生兒、新認定的救助對象以及退出其他保障的人員等,可按規(guī)定在非集中期參保繳費。救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費按規(guī)定享受分類資助。
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保具體籌資政策、繳費年限等由省醫(yī)保會同財政等部門制定調(diào)整,各市現(xiàn)行籌資政策與省規(guī)定不一致的,2025年底前過渡到省統(tǒng)一規(guī)定。
(三)統(tǒng)一待遇保障政策。職工醫(yī)保參保人員原則上自用人單位為其辦理參保并按規(guī)定繳費的次月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員首次辦理參保的,按規(guī)定連續(xù)繳費3個月后享受職工醫(yī)保待遇。居民醫(yī)保待遇原則上按年享受,除特殊情形外,保障期為1月1日至12月31日。基本醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇銜接等按照國家及我省有關規(guī)定執(zhí)行。
落實醫(yī)療保障待遇清單制度。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費用起付標準分別按照全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、居民人均可支配收入的一定比例設置,醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右,不同層級醫(yī)療機構(gòu)間保持5—15個百分點的支付比例差距,最高支付限額分別為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、全省上年度居民人均可支配收入的6倍左右。健全職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診保障政策,完善全省統(tǒng)一的門診慢特病保障措施。
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇保障具體政策標準由省醫(yī)保會同財政等部門制定調(diào)整。
(四)統(tǒng)一基金運行管理。健全基本醫(yī)?;痤A算管理與績效評價辦法,全面實施預算績效管理,強化預決算的剛性約束力。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,全面、準確、完整編制基本醫(yī)保基金收入預算。綜合考慮以往年度支出規(guī)模、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預算。原則上不編制當年赤字預算,不編制基金歷年累計結(jié)余赤字預算。基本醫(yī)?;饘?顚S?,不得用于平衡財政預算,嚴格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標準和范圍。
健全基本醫(yī)?;疬\行分析與風險預警機制,促進基金運行中長期平衡、可持續(xù)。完善嚴密有力的基金監(jiān)管體制機制,壓實市、縣(市、區(qū))屬地監(jiān)管責任,將基金籌集、使用、經(jīng)辦、結(jié)算等環(huán)節(jié)全面納入監(jiān)管范圍,實現(xiàn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管全覆蓋。持續(xù)健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、信用管理、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等制度,嚴厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。
(五)統(tǒng)一基金調(diào)劑管理。建立基本醫(yī)保省級調(diào)劑金機制,基本醫(yī)保基金實行省對設區(qū)市的調(diào)劑,用于防范全省基本醫(yī)保基金重大風險。省級調(diào)劑金按職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別計提,提取比例不高于上年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金征繳收入的5%,納入省財政專戶管理,單獨建賬,??顚S谩J〖壵{(diào)劑金累計結(jié)余達到全省上年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金征繳收入10%的,暫停提取。除上解的調(diào)劑金外,設區(qū)市基本醫(yī)保基金(含歷年、新增結(jié)余)留存本市,并列入設區(qū)市年度基金預算管理。
因國家及省醫(yī)保政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付及其他醫(yī)保合理支出、贍養(yǎng)比提高等原因,導致當期基金收支出現(xiàn)缺口時,根據(jù)各設區(qū)市收支缺口額度、省級考核評價等因素,由省級調(diào)劑金和當?shù)貧v年累計結(jié)余基金按一定比例共同負擔。基本醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法由省財政會同醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門制定。
(六)統(tǒng)一醫(yī)保支付機制。嚴格落實國家基本醫(yī)保目錄,加強全省醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材目錄規(guī)范化、標準化、動態(tài)化管理,逐步統(tǒng)一醫(yī)保目錄乙類部分的個人先行支付比例。建立健全國家談判藥品落地工作機制,根據(jù)國家規(guī)定的權(quán)限,加快建立全省統(tǒng)一的民族藥品、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑醫(yī)保支付準入退出機制。
完善總額預算管理,推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。全面實現(xiàn)按病組或按病種分值付費改革三年行動計劃任務目標。對于精神病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病按床日付費。積極探索普通門診及門診慢特病醫(yī)藥服務按人頭總額付費管理。探索中醫(yī)按病種分值付費??偨Y(jié)推廣我省緊密型縣域醫(yī)共體改革付費的做法,協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費改革。
(七)統(tǒng)一醫(yī)保公共服務。建立與統(tǒng)籌層次相適應的行政管理與經(jīng)辦服務體制,探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級的醫(yī)療保障公共服務體系,統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦流程和服務規(guī)范,大力推進服務下沉,實現(xiàn)一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算。落實異地就醫(yī)結(jié)算,推進長三角地區(qū)醫(yī)療保障服務便利共享。加強經(jīng)辦服務隊伍建設和人才培養(yǎng),提升醫(yī)療保障服務能力和水平。
全省統(tǒng)一建設并應用國家(安徽?。┽t(yī)療保障信息系統(tǒng),建成全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障數(shù)字化平臺,逐步實現(xiàn)跨部門、跨地區(qū)、跨醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享及應用。健全醫(yī)保標準化體系,推進醫(yī)保政務服務事項網(wǎng)上辦理,在資格核定、參保登記、待遇支付、基金結(jié)算、轉(zhuǎn)移接續(xù)、稽核監(jiān)控、醫(yī)藥采購等方面實現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”。深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)在決策分析、基金監(jiān)管、業(yè)務辦理等工作中的應用,提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理水平與支撐能力。
二、實施步驟
(一)第一階段:2024年底前,規(guī)范統(tǒng)一居民醫(yī)保待遇保障等配套政策;制定基本醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法。
(二)第二階段:2025年起,組織實施居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關政策,實施居民醫(yī)保省級調(diào)劑金制度;規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)?;I資與待遇保障等配套政策。
(三)第三階段:2026年起,組織實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關政策,實施職工醫(yī)保省級調(diào)劑金制度。
三、保障措施
各級政府、省有關部門要進一步提高政治站位,健全工作協(xié)同機制,把推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作擺在重要位置,全面壓實屬地管理責任和部門職責。在順利推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作的基礎上,適時研究推動大病保險、醫(yī)療救助等省級統(tǒng)籌工作,促進各類醫(yī)療保障互補銜接,實現(xiàn)醫(yī)療保障制度更加成熟定型。要建立健全重大風險防范處置機制,主動做好相關政策解讀和宣傳,及時回應社會關切,積極穩(wěn)妥處理改革過程中的各項風險隱患。
安徽省人民政府辦公廳
2024年4月8日
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