姓  名

性別

近期免冠照片

（粘貼處）

出生日期

民族

戶籍狀況

戶籍所在地

申請日期

身份證號

類型

￡孤兒          ￡事實無人撫養(yǎng)兒童         ￡其他

兒童現(xiàn)住址

關(guān)系

姓名

身份證號碼

現(xiàn)狀況

聯(lián)系電話

兒童父母情況

父親

□死亡 □失蹤 □重病 □重殘 □失聯(lián) □服刑在押 □精神疾病□完全喪失勞動能力□強制隔離戒毒 □被執(zhí)行其他限制人身自由的措施 □被撤銷監(jiān)護(hù)資格 □被遣送（驅(qū)逐）出境 □其他：

母親

□死亡 □失蹤 □重病 □重殘 □失聯(lián) □服刑在押 □精神疾病□完全喪失勞動能力 □強制隔離戒毒 □被執(zhí)行其他限制人身自由的措施 □被撤銷監(jiān)護(hù)資格 □被遣送（驅(qū)逐）出境 □其他：

兒童身體狀況

□健康    □視力殘疾   □聽力殘疾  □言語殘疾  □智力殘疾

□肢體殘疾  □精神殘疾   □多重殘疾  □重病      □其他：

兒童工學(xué)情況

□學(xué)齡前  □小學(xué)  □初中   □高中或職業(yè)高中  □技校   □中專

□大專    □本科  □研究生 □失學(xué)   □特教   □無就學(xué)能力  □待業(yè)   □就業(yè)    □其他：          

履行監(jiān)護(hù)責(zé)任人員情況

姓名

性別

關(guān)系

身份證號碼

工作單位或家庭住址

聯(lián)系電話

其他主要社會關(guān)系

姓名

性別

關(guān)系

身份證號碼

工作單位或家庭住址

聯(lián)系電話

基本生活補貼發(fā)放情況

領(lǐng)取方式

□銀行轉(zhuǎn)賬 □現(xiàn)金領(lǐng)取

起領(lǐng)年月

保障金額

開戶人

領(lǐng)取人

領(lǐng)取人與兒童關(guān)系

開戶銀行

銀行賬號

其他救助情況

個人承諾情況

    承諾人（監(jiān)護(hù)人）：        身份證號：

    兒童姓名：               身份證號：

    承諾人與該兒童關(guān)系：            聯(lián)系方式：

為保障該兒童基本生活權(quán)益，辦理事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活補貼，現(xiàn)承諾如下：該兒童生父/母：        （身份證號：                   ），自    年    月起即與該兒童家庭失去聯(lián)系，至今未履行監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)責(zé)任，已達(dá)  個月。該情況屬實，如有故意捏造、隱瞞事實等欺騙行為的，本人愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并退還已發(fā)放的生活費。

                                 承諾人簽字（按手?。?/span>：                    

                                承諾日期：    年  月  日

鄰里證明情況

該承諾人承諾情況屬實。其他補充情況或意見：                

                          。

   證明人簽字（3人以上）：                            

村居證實情況

    經(jīng)村（居）委會走訪查證，并按規(guī)定進(jìn)行群眾評議，該個人承諾及鄰里佐證情況屬實。其他補充情況或意見：                           。

     村（居）委會（公章）

                                             年    根據(jù)省民政廳《困難群眾救助——孤兒基本生活保障實施辦法》和市民生工程有關(guān)要求，為進(jìn)一步規(guī)范我市城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活保障制度，維護(hù)其合法權(quán)益，制定本實施方案。

一、工作目標(biāo)

堅持最有利于未成年人的原則，對孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，采取政府補助的方式增強兒童家庭養(yǎng)育能力，基本實現(xiàn)“應(yīng)保盡保、動態(tài)管理”，促進(jìn)兒童全面健康成長。

二、保障對象

（一）孤兒：指失去父母、查找不到生父母且未被依法收養(yǎng)的未滿18周歲的未成年人。包括：機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)育（含家庭寄養(yǎng)）、社會散居孤兒（含親屬撫養(yǎng)、獨立生活等）。年滿18周歲，但仍在普通高中、中等職業(yè)學(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校、全日制普通高校就讀(含本科、研究生）、正在服義務(wù)兵役的孤兒可繼續(xù)享受孤兒基本生活保障。

（二）事實無人撫養(yǎng)兒童：指父母雙方均符合重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執(zhí)行其他限制人身自由的措施、失聯(lián)、被撤銷監(jiān)護(hù)資格、被遣送（驅(qū)逐）出境、患有精神性疾病及完全喪失勞動能力情形之一的兒童；或者父母一方死亡、失蹤或失聯(lián)，另一方符合重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執(zhí)行其他限制人身自由的措施、失聯(lián)、被撤銷監(jiān)護(hù)資格、被遣送（驅(qū)逐）出境、患有精神性疾病及完全喪失勞動能力的家庭中，未滿18周歲的未成年人；未滿18周歲的感染艾滋病病毒的未成年人。年滿18周歲，但仍在普通高中、中等職業(yè)學(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校、全日制普通高校就讀(含本科、研究生）、正在服義務(wù)兵役的事實無人撫養(yǎng)兒童可繼續(xù)參照孤兒基本生活保障。

      重殘是指二級以上（含二級）重度殘疾或四級以上（含四級）精神、智力殘疾；失蹤是指失蹤兩年以上，人民法院宣告失蹤；失聯(lián)是指失去聯(lián)系且未履行監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)責(zé)任6個月以上；服刑在押、強制隔離戒毒或被執(zhí)行其他限制人身自由措施期限在6個月以上；死亡是指自然死亡或人民法院宣告死亡。被撤銷監(jiān)護(hù)資格的情形是指人民法院依法判決撤銷監(jiān)護(hù)人資格；被遣送（驅(qū)逐）出境的情形是指外籍人員與內(nèi)地居民生育子女后被依法遣送（驅(qū)逐）出境且未履行撫養(yǎng)義務(wù)。

      三、保障標(biāo)準(zhǔn)

      從2022年3月份起，全市社會散居孤兒每人每月基本生活費標(biāo)準(zhǔn)為1100元，福利機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)育孤兒每人每月為1510元，事實無人撫養(yǎng)兒童參照上述孤兒保障標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）適當(dāng)提高供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。

      各縣（市、區(qū)）應(yīng)努力拓寬資金渠道，采取多種方式落實孤兒基本生活保障經(jīng)費，建立自然增長機(jī)制。對于已納入孤兒基本生活保障范圍的，不再適用特困人員救助供養(yǎng)政策。開展委托監(jiān)護(hù)或者家庭寄養(yǎng)的勞務(wù)補貼標(biāo)準(zhǔn)，由市、縣級民政部門會同同級財政部門制定，所需經(jīng)費由市、縣級財政另行安排。勞務(wù)補貼不得從基本生活費中列支。孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費、重度殘疾人護(hù)理補貼不計入家庭收入，不影響其家庭成員繼續(xù)享受城鄉(xiāng)低保等社會救助政策。

      四、辦理程序

      （一）社會散居孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童申請基本生活費，履行以下程序：

      1.申請。由孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童或其監(jiān)護(hù)人向兒童戶籍所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府或街道辦事處提出申請，申請時應(yīng)提供：

      （1）屬于父母死亡的，提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具死亡證明或法院宣告死亡的法律文書；屬于父母患精神性疾病，提供國家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)學(xué)鑒定材料；屬于父母正在服刑、被強制戒毒、二級以上重度殘疾或三級四級精神、智力殘疾的，提供法院、公安、司法部門相關(guān)法律文書以及殘聯(lián)部門核發(fā)的殘疾人證復(fù)印件；屬于父母患重病而導(dǎo)致無能力撫養(yǎng)未成年人的，提供列入病種目錄的重特大疾病救助報銷憑證，或提供地級市（含市級）以上公辦衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷病歷書或檢查報告（公章）；屬于被執(zhí)行其他限制人身自由在6個月以上，提供法院或公安機(jī)關(guān)的法律文書；屬于失聯(lián)且未履行監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)責(zé)任6個月以上，提供公安機(jī)關(guān)登記受理書面意見（或報案記錄），或出具《兒童失聯(lián)父母查找情況回執(zhí)單》（見附件2），對因不具備查詢條件導(dǎo)致公安部門難以接警處置查找的，可采取“個人承諾+鄰里證明（3人以上）+村（居）證實+鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）查驗（審核）+縣級民政部門確認(rèn)”方式，提供《安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費申請及兒童父母失聯(lián)認(rèn)定表》；屬于被撤銷監(jiān)護(hù)資格的，提供人民法院判決書；屬于被遣送（驅(qū)逐）出境的，提供公安部門法律文書；屬于父母失蹤兩年以上，查找聯(lián)系不到父母信息的，提供人民法院出具的宣告兒童父母失蹤的法律文書，或向公安機(jī)關(guān)的報案記錄；屬于父母完全喪失勞動能力的，提供由戶籍所在地級市人社部門的勞動能力鑒定委員會出具的鑒定材料（工傷傷殘等級達(dá)四級以上，非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度為完全喪失勞動能力）;

      （2）孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童的身份證、戶口簿；

      （3）孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童的本人近期免冠照片；

      （4）申請人填寫的《安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費申請及兒童父母失聯(lián)認(rèn)定表》（見附件1）。

      2.審核。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處在收到申報材料后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)，對申請人情況進(jìn)行核實。對符合條件的，在《安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費申請及兒童父母失聯(lián)認(rèn)定表》上簽署意見，負(fù)責(zé)人簽字并蓋單位章，連同相關(guān)材料復(fù)印件一并報縣級民政部門審批；對審核不符合條件的，要書面通知申請人，并告知其原因。

      3.審批?？h級民政部門接到申報材料后，應(yīng)及時開展入戶走訪和調(diào)查核實，要在10個工作日內(nèi)完成對申報對象材料的確認(rèn)（審批）工作。符合條件的，在《安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費申請及兒童父母失聯(lián)認(rèn)定表》上簽署意見，民政部門負(fù)責(zé)人簽字蓋章，自提出申請之月起，發(fā)放孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費；對不符合條件的，要書面通知申請人，并告知其原因。對仍無法認(rèn)定的其他復(fù)雜情形，可采取“一事一議”的方式，由村（居）民委員會提出方案，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）查驗后報縣級兒童保護(hù)相關(guān)協(xié)調(diào)機(jī)制研究確認(rèn)。

      孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童監(jiān)護(hù)人發(fā)生變化的，應(yīng)按照以上程序重新辦理有關(guān)手續(xù)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處和民政部門應(yīng)采取實地走訪、入戶調(diào)查等方式核實了解孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童有關(guān)情況。為保護(hù)孤兒的隱私，應(yīng)避免以公示、評議等方式核實了解情況。

      （二）社會（兒童）福利機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)育的孤兒申請基本生活費，由福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總孤兒信息及相關(guān)材料，直接向主管民政部門提出申請，由主管民政部門審批。

      （三）感染艾滋病病毒的兒童申請基本生活費，由其監(jiān)護(hù)人持國家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)學(xué)鑒定材料，直接向感染兒童戶籍所在地縣級民政部門提出申請，并由縣級民政部門核定審批。為保護(hù)感染兒童的隱私，不得以公示等形式核實了解情況。

      五、資金發(fā)放

      （一）孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費發(fā)放實行“動態(tài)管理、應(yīng)保盡?！?，按月發(fā)放。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處和縣級民政部門要采取多種形式，深入調(diào)查了解孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費使用和保障等情況。及時按照程序和規(guī)定辦理增發(fā)或停發(fā)孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費的手續(xù)。

      （二）孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費申請和發(fā)放情況由市、縣（市、區(qū)）民政部門或委托區(qū)域和非區(qū)域兒童福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總整理。匯總整理后，由民政部門于每月25日前向同級財政部門提出支付申請。

      福利機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)育孤兒，由福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總孤兒信息、相關(guān)材料和《安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費申請及兒童父母失聯(lián)認(rèn)定表》，經(jīng)主管民政部門審核同意后，于每月25日前向同級財政部門提出支付申請。

      （三）縣（市、區(qū)）財政部門對孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費實行“專賬核算”，根據(jù)同級民政部門提出的支付申請，將孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費直接撥付到孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童（或其監(jiān)護(hù)人）個人賬戶或福利機(jī)構(gòu)集體賬戶。

      由孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童父、母所在單位或村（居）委會擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的，孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費撥付到孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童本人賬戶。孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童在戶籍地以外的地方就學(xué)、服役的，孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費由原戶籍地財政部門直接撥付到孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童本人賬戶。

      六、資金保障

  市、縣級民政、財政部門要根據(jù)孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童數(shù)量、養(yǎng)育標(biāo)準(zhǔn)和近年內(nèi)支出變化規(guī)律，科學(xué)合理測算當(dāng)?shù)啬甓裙聝汉褪聦崯o人撫養(yǎng)兒童保障資金總額，統(tǒng)籌列入年度預(yù)算。預(yù)算總額扣除上級財政補助金額后的差額部分，由市、縣通過財政撥款足額安排落實。推進(jìn)孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童保障與社會救助資金統(tǒng)籌使用，盤活財政存量資金，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，提升資金使用效益。各級財政、民政部門要加強資金使用管理情況檢查，提高財政資金績效，防止發(fā)生擠占、挪用、冒領(lǐng)、套取等違法違規(guī)現(xiàn)象，對存在違法違規(guī)行為的，要按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

  七、監(jiān)督管理

 （一）發(fā)放孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費前，縣級民政部門與孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童監(jiān)護(hù)人要簽訂相關(guān)協(xié)議，對孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童監(jiān)護(hù)人領(lǐng)取、使用孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費及孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童養(yǎng)育狀況要提出具體要求；明確孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)義務(wù)和責(zé)任。

 （二）市級民政部門定期或根據(jù)季節(jié)情況及時對全市范圍內(nèi)的區(qū)域和非區(qū)域兒童福利機(jī)構(gòu)、社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭進(jìn)行監(jiān)督和巡查工作；縣級民政部門要適時對社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童和區(qū)域、非區(qū)域兒童福利機(jī)構(gòu)的兒童（含家庭寄養(yǎng)兒童）監(jiān)（看）護(hù)、養(yǎng)育、心理和家庭環(huán)境等情況深入開展入戶走訪評估等工作，或委托第三方社會服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行走訪評估或開展績效評價工作，督促監(jiān)（看）護(hù)人切實履行監(jiān)護(hù)與養(yǎng)育責(zé)任;對已經(jīng)納入保障的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，村（居）兒童主任要采取多種方式及時掌握兒童及其家庭情況變化，每月上門探訪或電話溝通不少于1次。各級民政部門要按照《安徽省兒童福利機(jī)構(gòu)工作規(guī)程》要求，對社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童以及家庭寄養(yǎng)兒童養(yǎng)育情況進(jìn)行走訪評估，并做好記錄歸檔。

 （三）孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童檔案實行“分級管理、一人一檔”原則。依托“全國兒童福利信息系統(tǒng)”建立孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫；市、縣級民政部門應(yīng)依托“全國兒童福利信息系統(tǒng)”和《安徽省孤兒檔案管理辦法》同時為孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童建立紙質(zhì)和電子檔案，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處應(yīng)為孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童建立紙質(zhì)或電子檔案。孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童檔案尤其是姓名、照片、地址、家庭信息等 隱私信息不得向社會公開，不得用于宣傳或其他商業(yè)用途。各級區(qū)域、非區(qū)域兒童福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本級基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫的日常管理。

  孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童紙質(zhì)檔案主要包括：（1）《安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費申請及兒童父母失聯(lián)認(rèn)定表》、《兒童失聯(lián)父母查找情況回執(zhí)單》；（2）孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童相關(guān)材料復(fù)印件；（3）孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童的養(yǎng)育狀況（含監(jiān)（看）護(hù)、健康、學(xué)習(xí)、家庭以及周圍環(huán)境等情況）；（4）社會散居孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童的走訪記錄以及相關(guān)評估等材料；（5）縣級民政部門與孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童監(jiān)護(hù)人簽訂的相關(guān)協(xié)議。福利機(jī)構(gòu)內(nèi)孤兒紙質(zhì)和電子檔案應(yīng)按照民政部《兒童福利機(jī)構(gòu)管理辦法》《安徽省孤兒檔案管理辦法》《安徽省兒童福利機(jī)構(gòu)工作規(guī)程》等規(guī)定執(zhí)行。沒有設(shè)立兒童福利機(jī)構(gòu)的民政部門應(yīng)參照《安徽省孤兒檔案管理辦法》做好孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童檔案管理工作。

 （四）孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童死亡、被依法收養(yǎng)或年滿18周歲的，自次月起，停發(fā)基本生活費。服刑、被強制戒毒和被執(zhí)行其他限制人身自由的人員子女，自服刑、被強制戒毒人員解除刑期、解除強制和限制人身自由的，經(jīng)評估后，具有養(yǎng)育能力的，自次月起，停發(fā)基本生活費。父母被宣告失蹤、死亡或失聯(lián)，但又查找到下落的，經(jīng)評估后，具有養(yǎng)育能力的，自查找到下落次月起，停發(fā)基本生活費。監(jiān)護(hù)權(quán)被依法恢復(fù)資格的，自次月停發(fā)。父母重病的，未提供重特大病救助報銷憑證或未提供地級市衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷病歷（檢查報告）的，自次月起，停發(fā)基本生活費。

 （五）縣級民政部門要做好信息錄入和更新，對納入保障范圍的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，要按照“認(rèn)定一個，錄入一個”的原則，實施保障的當(dāng)月將其個人及家庭信息錄入“全國兒童福利信息系統(tǒng)”；對情形發(fā)生變化終止保障的，應(yīng)當(dāng)及時從系統(tǒng)進(jìn)行“減員”處理。

 （六）因年齡等原因被取消孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費的，民政部門須提前三個月告知孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童或其監(jiān)護(hù)人。取消發(fā)放時，有條件的地方可視情發(fā)給孤兒一定的一次性生活補貼。

 （七）加強信用評價和失信行為聯(lián)合懲戒建設(shè)，將存在惡意棄養(yǎng)情形或者采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取保障資金、物資或服務(wù)的父母及其他監(jiān)護(hù)人失信行為記入信用記錄，納入全國信用信息共享平臺，實施失信聯(lián)合懲戒。

 八、附則

 本方案由市民政局、市財政局會同有關(guān)部門共同解釋。

 本方案自發(fā)布之日起施行。以往有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。

附件：1.安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費申請及兒童父母失聯(lián)認(rèn)定表

      2.兒童失聯(lián)父母查找情況回執(zhí)單

?附件1

安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費

申

請

及

兒

童

父

母

失

聯(lián)

認(rèn)

定

表

 姓名：     

□福利機(jī)構(gòu)孤兒  □社會散居孤兒   □事實無人撫養(yǎng)兒童

歸檔單位：

 歸檔日期：   年  月  日

安徽省民政廳兒童福利處制

安徽省孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活費

申請及兒童父母失聯(lián)認(rèn)定表

                                                  編號：

姓  名

性別

近期免冠照片

（粘貼處）

出生日期

民族

戶籍狀況

戶籍所在地

申請日期

身份證號

類型

￡孤兒          ￡事實無人撫養(yǎng)兒童         ￡其他

兒童現(xiàn)住址

關(guān)系

姓名

身份證號碼

現(xiàn)狀況

聯(lián)系電話

兒童父母情況

父親

□死亡 □失蹤 □重病 □重殘 □失聯(lián) □服刑在押 □精神疾病□完全喪失勞動能力□強制隔離戒毒 □被執(zhí)行其他限制人身自由的措施 □被撤銷監(jiān)護(hù)資格 □被遣送（驅(qū)逐）出境 □其他：

母親

□死亡 □失蹤 □重病 □重殘 □失聯(lián) □服刑在押 □精神疾病□完全喪失勞動能力 □強制隔離戒毒 □被執(zhí)行其他限制人身自由的措施 □被撤銷監(jiān)護(hù)資格 □被遣送（驅(qū)逐）出境 □其他：

兒童身體狀況

□健康    □視力殘疾   □聽力殘疾  □言語殘疾  □智力殘疾

□肢體殘疾  □精神殘疾   □多重殘疾  □重病      □其他：

兒童工學(xué)情況

□學(xué)齡前  □小學(xué)  □初中   □高中或職業(yè)高中  □技校   □中專

□大專    □本科  □研究生 □失學(xué)   □特教   □無就學(xué)能力  □待業(yè)   □就業(yè)    □其他：          

履行監(jiān)護(hù)責(zé)任人員情況

姓名

性別

關(guān)系

身份證號碼

工作單位或家庭住址

聯(lián)系電話

其他主要社會關(guān)系

姓名

性別

關(guān)系

身份證號碼

工作單位或家庭住址

聯(lián)系電話

基本生活補貼發(fā)放情況

領(lǐng)取方式

□銀行轉(zhuǎn)賬 □現(xiàn)金領(lǐng)取

起領(lǐng)年月

保障金額

開戶人

領(lǐng)取人

領(lǐng)取人與兒童關(guān)系

開戶銀行

銀行賬號

其他救助情況

個人承諾情況

    承諾人（監(jiān)護(hù)人）：        身份證號：

    兒童姓名：               身份證號：

    承諾人與該兒童關(guān)系：            聯(lián)系方式：

為保障該兒童基本生活權(quán)益，辦理事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活補貼，現(xiàn)承諾如下：該兒童生父/母：        （身份證號：                   ），自    年    月起即與該兒童家庭失去聯(lián)系，至今未履行監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)責(zé)任，已達(dá)  個月。該情況屬實，如有故意捏造、隱瞞事實等欺騙行為的，本人愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并退還已發(fā)放的生活費。

                                 承諾人簽字（按手?。?nbsp;                   

                                承諾日期：    年  月  日

鄰里證明情況

該承諾人承諾情況屬實。其他補充情況或意見：                

                          。

   證明人簽字（3人以上）：                            

村居證實情況

    經(jīng)村（居）委會走訪查證，并按規(guī)定進(jìn)行群眾評議，該個人承諾及鄰里佐證情況屬實。其他補充情況或意見：                           。

     村（居）委會（公章）

                                             年    月   日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）

查驗（審核）

意見

    經(jīng)查驗，           符合                保障條件，建議予以審核。    

經(jīng)辦人：  查驗人：   審核人:   鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦）（公章）

                                            年    月   日

縣級民政部門確認(rèn)（審批）意見

    經(jīng)復(fù)（審）核，       符合                   保障條件，予以確認(rèn)，從     年    月起發(fā)放基本生活費補貼。

經(jīng)辦人：   復(fù)核人：     審批人:          縣級民政部門（公章）

                                              年    月   日

市級民政部門審批意見

    經(jīng)復(fù)（審）核，       符合               機(jī)構(gòu)供養(yǎng)保障條件，予以確認(rèn)，從     年    月起發(fā)放基本生活費補貼。

經(jīng)辦人：    復(fù)核人：      審批人:         市級民政部門（公章）

                                              年    月   日