關(guān)于印發(fā)《宣城市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿

病門診用藥保障實(shí)施方案》的通知

宣醫(yī)保秘〔2019〕56號

各縣、市、區(qū)醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《宣城市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

宣城市醫(yī)保局

   2019年10月24日 

（此件公開發(fā)布）

宣城市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障

實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)省醫(yī)保局 省財政廳 省衛(wèi)健委 省藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》（皖醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞33號），減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，制定本實(shí)施方案。

 一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認(rèn)真落實(shí)國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)健委 國家藥監(jiān)局認(rèn)真落實(shí)省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》的要求，按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，結(jié)合我省實(shí)際，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

（一）保障基本，提高效率。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，積極開展城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障試點(diǎn)工作，并著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障基金安全。

（二）多方聯(lián)動，形成合力。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政等部門要協(xié)同配合，完善“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障機(jī)制，協(xié)調(diào)處理好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備和供應(yīng)、患者健康管理、診療行為規(guī)范、藥品招標(biāo)采購等工作。

（三）因地制宜，穩(wěn)妥推進(jìn)。從本市實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次、支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)等因素，完善配套政策。在已有的普通門診、常見慢性病門診政策待遇和經(jīng)辦管理規(guī)程基礎(chǔ)上，確保新制定的“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障機(jī)制與現(xiàn)有待遇的順利銜接，確保參保人待遇水平不降低。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員未達(dá)到門診常見慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)具備能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。

（二）用藥范圍。“兩病”患者門診控制血壓或控制血糖的用藥范圍為：最新版國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。

（三）保障待遇。“兩病”門診報銷不設(shè)起付線，“兩病”患者在本市范圍內(nèi)二級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，支付比例達(dá)到55％。一個結(jié)算年度，高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為450元/人，糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為550元/人，“兩病”支付限額含普通門診支付限額。

四、管理服務(wù)

（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動態(tài)調(diào)整。積極推進(jìn)藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標(biāo)價格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機(jī)制。完善“兩病”門診用藥長處方制度，保障患者用藥需求。

（三）避免重復(fù)報銷。對已納入常見慢性病門診保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)有門診常見慢性病政策執(zhí)行，避免重復(fù)報銷、重復(fù)享受待遇。

（四）享受普通門診報銷。“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，按照《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實(shí)施方案（試行）》（宣政辦〔2019〕7號）等有關(guān)文件繼續(xù)享受普通門診待遇。

（五）規(guī)范管理服務(wù)。

1.“兩病”患者在本市范圍內(nèi)，憑有效證件在二級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的藥品費(fèi)用，需由個人支付的，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。有效證件的辦理流程可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診常見慢性病辦理流程。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療，醫(yī)保醫(yī)師一次可為“兩病”患者開具12周以內(nèi)相關(guān)藥品，特殊情況需要超量用藥，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍送獠⒆龊脗浒?，要避免重復(fù)開藥。

3.“兩病”患者確因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，必須辦理轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）備案手續(xù)，持有效證件、處方和發(fā)票到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報銷。

4.長期在外務(wù)工、異地居住的“兩病”患者，在居住地選定的一級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，先由個人墊付醫(yī)療費(fèi)用，再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理審核報銷。

5.各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時完善“兩病”門診用藥結(jié)算信息系統(tǒng)，滿足患者即時結(jié)算。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。通過網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控、實(shí)地調(diào)查檔案等方式，對“兩病”患者用藥情況進(jìn)行核查。

五、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障工作是國務(wù)院確定的重大民生工程，各縣（市、區(qū)）要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立部門分工協(xié)作、密切配合的工作機(jī)制，確保試點(diǎn)工作圓滿完成，讓改革成果更多轉(zhuǎn)化為人民群眾的獲得感。

（二）加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障部門要積極會同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，發(fā)揮主動作為，牽頭抓總的主體作用，跟蹤工作進(jìn)展；衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用；市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥一致性評價和生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理；財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。

（三）加強(qiáng)基金監(jiān)管。要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制建設(shè)。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地要督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部及對外宣傳，要做好對醫(yī)務(wù)人員的政策解讀、合理用藥等相關(guān)培訓(xùn)，統(tǒng)一解釋口徑，提高群眾對政策的知曉度，合理引導(dǎo)預(yù)期，平穩(wěn)有序推進(jìn)試點(diǎn)工作。對工作中遇到的新情況和新問題，要及時向市醫(yī)保局反饋。

（五）本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行。