關(guān)于公開征求《宣城市跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度（征求意見稿）》

意見的公告

 

    為進(jìn)一步貫徹國家局、省局決策部署，扎實(shí)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控工作，加強(qiáng)我市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控管理，打擊欺詐騙保行為，我單位積極開展政策研究，起草了《宣城市跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度（征求意見稿）》。根據(jù)工作要求，現(xiàn)面向社會(huì)公眾征求意見。為盡快完善跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，加強(qiáng)我市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)保基金監(jiān)管，公開征求意見時(shí)間為2025年3月10日至2025年3月20日。相關(guān)意見建議請發(fā)送至電子郵箱xcybzx@163.com，并請留下您的聯(lián)系方式。 

    聯(lián)系人：蔣桂玲；聯(lián)系電話：0563-2831595

 

附件：宣城市跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度（征求意見稿）

 

 

 

                                                     宣城市醫(yī)療保障局

                                                       2025年3月10日

宣城市跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度（征求意見稿）

 

第一章 總則

第一條 加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)保基金使用監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。為進(jìn)一步貫徹國家局、省局決策部署，扎實(shí)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控工作，現(xiàn)結(jié)合本地實(shí)際，制定本制度。

第二條  本制度所稱跨省異地就醫(yī)是指我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在安徽省以外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為，以及外省參保人員在我市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)只需支付按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保服務(wù)協(xié)議）約定審核后支付。

第二章　就醫(yī)管理

第三條  跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，為符合就醫(yī)地規(guī)定的門（急）診、住院異地患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就醫(yī)和結(jié)算信息；提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥；應(yīng)指導(dǎo)未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員完成登記備案，并提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

第四條  參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關(guān)流程和規(guī)范。

 

第三章　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第五條  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用對賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)地向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。醫(yī)療費(fèi)用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診就醫(yī)、購藥以及住院醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。

第六條  參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

第七條 參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保地確定報(bào)銷規(guī)則。

第八條  參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。

第九條  參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地規(guī)定（執(zhí)行參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍，執(zhí)行參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策）為參保人員報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

第十條  根據(jù)省里統(tǒng)一部署，積極探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)本地、異地參保病人“同病同治”，使跨省異地就醫(yī)次均醫(yī)療費(fèi)用下降，有效減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第四章  職責(zé)管理

第十一條  各醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行等情況的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范。強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用，以及參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r等方面的監(jiān)督。

第十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提高日常審核能力，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用的審核。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況實(shí)施核查。作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理的，要及時(shí)向醫(yī)保行政部門報(bào)告。發(fā)現(xiàn)或接收的問題線索應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的，應(yīng)及時(shí)移交處理。

第十三條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金，明確專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鳎匆蠼M織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時(shí)開展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，做好跨省異地就醫(yī)就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔等工作。

?第十四條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，針對手工報(bào)銷的新政策、易錯(cuò)點(diǎn)進(jìn)行分析討論，對于跨省異地就醫(yī)手工零星報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格審核，確保所報(bào)銷的項(xiàng)目符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，防止將不符合規(guī)定的項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍。

?第十五條  醫(yī)保部門聚焦過度診療、欺詐騙保、非法收購和銷售利用醫(yī)保騙保購買的藥品等違法違規(guī)問題，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育。

第五章   監(jiān)督管理

第十六條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度對跨省異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成基金運(yùn)行分析報(bào)告，召開專題基金運(yùn)行分析會(huì)，及時(shí)解決基金運(yùn)行中存在的問題。將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支出率、基金報(bào)銷率、異地結(jié)算率等主要指標(biāo)作為基金運(yùn)行分析重點(diǎn)。將跨省異地就醫(yī)基金運(yùn)行分析結(jié)果充分運(yùn)用到醫(yī)保基金稽核中，鎖定異常數(shù)據(jù)進(jìn)行靶向精準(zhǔn)稽核，提升基金監(jiān)管效率。

第十七條 針對跨省異地就醫(yī)費(fèi)用疑似違規(guī)情況，就醫(yī)地醫(yī)保部門將疑似違規(guī)明細(xì)發(fā)給參保地醫(yī)保部門進(jìn)行確認(rèn)，由參保地醫(yī)保部門最終判定行為是否違規(guī)。對于參保人員單次醫(yī)療費(fèi)用金額大于3萬元以上（含3萬元）的手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用可由參保地醫(yī)保部門國家信息平臺(tái)發(fā)起協(xié)查、發(fā)函、電話等方式請就醫(yī)地醫(yī)保部門參與協(xié)查，確認(rèn)發(fā)票等就診信息是否真實(shí)一致。

第十八條 根據(jù)國家局、省局相關(guān)要求合理制定并嚴(yán)格執(zhí)行跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督檢查，對數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)現(xiàn)場檢查，對上級(jí)部門交辦的問題線索、舉報(bào)投訴涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。

第十九條 對跨省異地就醫(yī)參保人員單次金額大于3萬元（含3萬元）、疑似違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，無論是直接刷卡還是手工報(bào)銷，參保地醫(yī)保部門向就醫(yī)地醫(yī)保部門發(fā)起協(xié)查，并主動(dòng)參與，聯(lián)合就醫(yī)地醫(yī)保部門共同調(diào)查。醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理，開展異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)查互審、舉報(bào)線索協(xié)同互查等工作，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。

第二十條 完善舉報(bào)投訴機(jī)制，依托全國醫(yī)?；鹋e報(bào)投訴管理系統(tǒng)，暢通投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴(yán)格核查處理。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性。持續(xù)開展典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾。 

第六章　附　則

第二十一條   本制度由宣城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條   本制度自2025年1月1日起實(shí)施。