關(guān)于公開征求《宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法

（征求意見稿）》意見的公告

 

為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，建立健全醫(yī)保基金使用績效評價機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，我局根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（試行）》（皖醫(yī)保〔2023〕84號）、《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）等文件要求，結(jié)合我市實際，起草了《宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（征求意見稿）》?，F(xiàn)面向社會公眾征求意見。相關(guān)意見建議請于2024年10月14日前發(fā)送至電子郵箱xcsybk@163.com，并請留下您的聯(lián)系方式。

聯(lián)系人：市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥管理科耿煦

聯(lián)系電話：0563-2830097

電子郵箱：xcsybk@163.com

 

附件：宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（征求意見稿）

 

 

                    宣城市醫(yī)療保障局    

2024年9月13日    

宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革

績效評價辦法

（征求意見稿）

 

根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2023〕84號）《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）等文件要求，現(xiàn)就宣城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價制定如下辦法。

一、總體要求

落實省、市支付方式改革三年行動計劃要求，深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價機制，發(fā)揮“指揮棒”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同推進支付方式改革，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫苿俞t(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、評價事項

（一）評價對象及主體。宣城市市域內(nèi)施行DRG 點數(shù)付費的定點醫(yī)療機構(gòu)。每年初，市級醫(yī)保部門對市域內(nèi)三級綜合醫(yī)療機構(gòu)上年度DRG支付方式改革工作實施績效評價（另行發(fā)文）。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門具體負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)二級及以下施行DRG點數(shù)付費定點醫(yī)療機構(gòu)實施績效評價。

（二）評價指標及構(gòu)成。DRG支付方式改革績效評價共設(shè)置24項評價指標。其中，圍繞醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革進展情況，設(shè)置5項一級指標18項核心指標，共95分；針對醫(yī)療機構(gòu)在推進支付方式改革工作中可能存在的問題，特別是影響DRG結(jié)算的不合理行為，設(shè)置3項負面清單，共20分；結(jié)合我市DRG支付運行實際，設(shè)置3項本地個性化指標，共20分。各項指標實行動態(tài)調(diào)整。

1.組織建設(shè)情況（20分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同配合開展支付方式改革的制度建設(shè)和人員配備情況，包括4項指標，即：（1）內(nèi)部管理制度；（2）績效分配制度；（3）培訓(xùn)制度；（4）專職人員配備。

2.醫(yī)療服務(wù)情況（20分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)成本控制和質(zhì)量控制情況，包括4項指標，即：（1）費用消耗指數(shù)；（2）時間消耗指數(shù)；（3）覆蓋DRG病組數(shù)；（4）病例組合指數(shù)。

3.費用控制情況（25分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)住院費用控制和門診費用管理情況，包括5項指標，即：（1）參?；颊?/span>實際支付率；（2）參?；颊叽尉≡嘿M用；（3）人次人頭比；（4）住院人次。

4.管理質(zhì)量情況（20分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量和住院特殊病例情況，包括3項指標，即：（1）結(jié)算清單完整率；（2）結(jié)算清單準確率；（3）特殊結(jié)算病例占比。

5.任務(wù)完成情況（10分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)推進全覆蓋情況，包括3項指標，即：（1）病種覆蓋率；（2）入組結(jié)算率；（3）醫(yī)?；鸶采w率。

6.地方指標（20分）。結(jié)合本地DRG改革推進情況，設(shè)置3項個性化指標，即：（1）基礎(chǔ)病組占比；（2）醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例；（3）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均次住院費用差異率。

7.負面清單（20分）。主要包括部分影響 DRG 結(jié)算的不合理行為，包括3項指標，即：（1）低標入院、分解住院、不合理收費；（2）高編低靠、分解費用；（3）推諉病人等情況。

具體指標體系和指標說明，詳見附件1和附件2。

三、評價安排

（一）評價周期

1.日常監(jiān)測。市醫(yī)保中心負責(zé)通過DRG結(jié)算數(shù)據(jù)等大數(shù)據(jù)分析，每季度對指標體系備注欄中標有“★”的項目開展監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果向定點醫(yī)療機構(gòu)通報，用于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)日常診療行為。

2.年度評價。績效評價按年度組織實施，在年度清算前完成；數(shù)據(jù)時限范圍為上一年的1月1日-12月31日。

（二）評價辦法。核心指標中的定性指標由評價專家根據(jù)參評醫(yī)療機構(gòu)提供的資料，現(xiàn)場評分；定量指標由市醫(yī)保中心從DRG信息系統(tǒng)中提取確定，不宜直接提取的，可通過組織專家查看臺賬、實地抽查和日常監(jiān)督情況給予評分。地方指標根據(jù)由醫(yī)保部門根據(jù)DRG系統(tǒng)數(shù)據(jù)情況給予評分。負面清單指標根據(jù)評價專家病案抽檢、日常稽核、基金監(jiān)管等情況，給予相應(yīng)扣分。

四、評價結(jié)果評定及應(yīng)用

（一）結(jié)果評定

1.按照三級、二級、一級及以下、?？?/span>醫(yī)療機構(gòu)分別設(shè)定績效評價分值，其中，三級綜合醫(yī)療機構(gòu)滿分135分，二級綜合醫(yī)療機構(gòu)滿分125分，一級及以下綜合醫(yī)療機構(gòu)滿分110分，專科醫(yī)療機構(gòu)滿分110分。績效評價分為兩個等級，得分為滿分60%(含)以上為合格等級，60%以下為不合格等級。

2.同等級?？漆t(yī)療機構(gòu)只有一家時，定量指標得分取同等級醫(yī)療機構(gòu)平均分。

3.出現(xiàn)重大負面輿情的，實行“一票否決”，直接評定為不合格。

（二）結(jié)果運用

定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價結(jié)果納入年終清算指標，即，定點醫(yī)療機構(gòu)年終清算總點數(shù)=定點醫(yī)療機構(gòu)年度總點數(shù)*系數(shù)?？冃гu價結(jié)果為合格，系數(shù)為1.0；績效評價結(jié)果為不合格，系數(shù)為0.999。合格中特別優(yōu)秀的，授予年度DRG優(yōu)秀醫(yī)療機構(gòu)。評價結(jié)果抄送衛(wèi)生健康管理部門，推動評價結(jié)果與公立醫(yī)院績效考核相掛鉤。

五、組織實施

（一）提高思想認識。各級醫(yī)保部門和參評醫(yī)療機構(gòu)要充分認識DRG支付方式改革績效評價的重要意義，統(tǒng)一思想，積極參與。醫(yī)保部門各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)要協(xié)作配合，共同參與到支付方式改革績效評價中，形成工作合力，促進醫(yī)療機構(gòu)不斷提高規(guī)范化、精細化醫(yī)療服務(wù)管理水平。

（二）堅持公開公平公正。及時向社會公開負面清單，通過醫(yī)保服務(wù)熱線、服務(wù)窗口等平臺等線上線下多種平臺受理群眾反映相關(guān)問題。有效發(fā)揮信息化手段在評價工作中的支撐保障作用，確保評價過程公平公正，評價結(jié)果真實客觀。建立反饋和溝通機制，將評價結(jié)果即時反饋醫(yī)療機構(gòu)，暢通被評醫(yī)療機構(gòu)對評價結(jié)果異議反映渠道。

（三）強化政策宣傳。各級醫(yī)保部門要堅持正確的輿論導(dǎo)向，及時準確解讀績效評價相關(guān)政策，促進參評醫(yī)療機構(gòu)正確認識專項評價結(jié)果，營造良好的社會氛圍，推動支付方式改革工作向規(guī)范、高效、縱深發(fā)展。 

 

附件：1.定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價指標體系

2.定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價指標體系說明