《宣城市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

合并實(shí)施辦法》政策解讀

 

一、《實(shí)施辦法》出臺(tái)的背景

為貫徹落實(shí)《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省人力資源和社會(huì)保障廳 安徽省財(cái)政廳 安徽省衛(wèi)生和健康委員會(huì) 國(guó)家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局 中國(guó)人民銀行合肥中心支行關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號(hào)）要求，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，做好我市生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。

二、《實(shí)施辦法》的保障內(nèi)容

    （一）參保繳費(fèi)

1.參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。

2.合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率，根據(jù)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其他用人單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，仍按2%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

 3.按照收支平衡的原則，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，確定合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率正常調(diào)整。

    4.參保單位以上年度所有職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。職工繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%繳納；高于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納。

    （二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

2.國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，女職工產(chǎn)后享受生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)貼，不享受生育津貼。其他參保單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且于女職工產(chǎn)后連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的，女職工可正常享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇和生育津貼；女職工產(chǎn)后連續(xù)繳費(fèi)不足6個(gè)月的，女職工可正常享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇，按參保單位實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)發(fā)生育津貼。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。

3.參保單位男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)生育醫(yī)療待遇后，按照定額補(bǔ)差的方式支付生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

4.生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)，按照女職工生育和計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)懷孕月數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行：

（1）女職工懷孕3個(gè)月（不含3個(gè)月）以下流產(chǎn)的，享受一個(gè)月生育津貼；
　　（2）女職工懷孕3個(gè)月（含3個(gè)月）以上7個(gè)月（不含7個(gè)月）以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受一個(gè)半月生育津貼；
　?。?/span>3）女職工懷孕7個(gè)月（含7個(gè)月）以上引產(chǎn)的，享受三個(gè)月生育津貼；

（4）女職工順產(chǎn)的，享受五個(gè)月生育津貼;剖腹產(chǎn)的，增加半個(gè)月生育津貼;多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加半個(gè)月的生育津貼。

5.參保人員符合計(jì)生政策規(guī)定生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，生育保險(xiǎn)基金按以下定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由本人支付。

（1）順產(chǎn)：1000元；

（2）難產(chǎn)：1400元；

（3）剖宮產(chǎn)：2400元；

（4）妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：360元；

（5）妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：105元；

（6）放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）：70元；

（7）輸卵管結(jié)扎術(shù)：185元；

（8）輸精管結(jié)扎術(shù)：180元；

（9）產(chǎn)前檢查：400元。

6.參保人員因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    （三）醫(yī)療服務(wù)管理

1.參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策辦理備案手續(xù)，于生產(chǎn)后攜相關(guān)材料至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)；參保職工在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育并伴有并發(fā)癥的，按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策辦理備案手續(xù)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷。

2.申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇時(shí)需提供下列資料：

（1）符合法律、法規(guī)規(guī)定生育的有關(guān)材料；

（2）身份證（復(fù)印件）；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)學(xué)證明（嬰兒出生證明及女職工出院記錄、發(fā)票等）。

    （四）業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理   

1.參保人員的生育待遇審核支付工作，根據(jù)屬地管理原則，由市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

2.生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，增加生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容。

    （五）基金帳戶管理

1.撤銷原生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項(xiàng)目。

2.建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，確?；鸢踩\(yùn)行。

3.生育保險(xiǎn)基金如有結(jié)余，并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

    （六）本辦法自2020年1月1日起實(shí)施。