評價項目

分值

評價內(nèi)容

檢查方法與評分細(xì)則

評價情況

機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理

（60分）

10

1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》懸掛于明顯處。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和變更注冊，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》在有效期內(nèi)按時校驗★；醫(yī)院法定代表人、地點、床位數(shù)等注冊事項發(fā)生變化時應(yīng)及時辦理變更注冊登記；醫(yī)療機構(gòu)及科室命名規(guī)范。

現(xiàn)場查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本及副本，未懸掛扣2分，未懸掛于明顯處扣1分。不按規(guī)定申請校驗列入不合格。未及時變更注冊事項，發(fā)現(xiàn)一項扣2分。實地查看并核實醫(yī)療機構(gòu)及科室命名，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變或增設(shè)機構(gòu)、科室名稱及使用國家禁止的名稱，機構(gòu)命名或1個科室命名不規(guī)范分別扣5分。與核準(zhǔn)診療科目不符，扣5分（中醫(yī)科室命名按有關(guān)規(guī)定）。

★

2.醫(yī)療機構(gòu)按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)；醫(yī)療機構(gòu)不得將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)，并以本單位的名義開展診療活動以及存在有其他各種名目的營利性合作項目。★

現(xiàn)場查看，檢查開展的診療科目是否與批準(zhǔn)科目相符（抽查病例、門診日志、處方或票據(jù)等）。發(fā)現(xiàn)有超診療科目范圍執(zhí)業(yè)或出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室等非法行醫(yī)情況列入不合格。

4

3.醫(yī)療機構(gòu)開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)依法進(jìn)行備案管理。醫(yī)療美容主診醫(yī)師的專業(yè)應(yīng)實行備案管理。

現(xiàn)場查看與資料審核相結(jié)合，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)的，一項技術(shù)扣1分，直至扣完。違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的扣4分。未將醫(yī)療美容主診醫(yī)師核定結(jié)果報核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案的扣4分。

10

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒；達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

結(jié)合當(dāng)年度醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價分值進(jìn)行標(biāo)化評分。醫(yī)療污水未按照規(guī)定處置的，扣5分。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等未落實《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》相關(guān)規(guī)定的扣5分。

8

5.醫(yī)療機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的，應(yīng)依法取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機構(gòu)開展放射診療技術(shù)服務(wù)的，應(yīng)依法取得《放射診療許可證》。

未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展相關(guān)技術(shù)服務(wù)，扣8分。超出登記范圍開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)，扣4分。未取得《放射診療許可證》，擅自開展放射診療活動的扣8分。新、改、擴建放射診療項目未經(jīng)審查以及增設(shè)新進(jìn)放射診療設(shè)備且已開展診療活動尚未報批的，一項扣8分。

8

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規(guī)范，并保證落實。將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

未設(shè)立臨床用血管理相關(guān)組織的扣1分；未建立血液發(fā)放和輸血核對制度的扣2分；未建立臨床用血申請管理制度的扣2分；

未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度的扣2分；未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的扣2分；將經(jīng)濟(jì)收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)的扣8分。

10

7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定開具、調(diào)劑、保管處方。按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于統(tǒng)一全省醫(yī)療機構(gòu)處方格式的通知》要求統(tǒng)一處方格式。

現(xiàn)場抽查近期處方箋，發(fā)現(xiàn)未按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于統(tǒng)一全省醫(yī)療機構(gòu)處方格式的通知》要求統(tǒng)一處方格式，扣5分；處方開具、保管、調(diào)劑等不符合規(guī)定要求（包括處方內(nèi)容），一項扣5分。

5

8.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布醫(yī)療廣告應(yīng)嚴(yán)格遵守《廣告法》規(guī)定。醫(yī)療廣告發(fā)布必須經(jīng)過審批，不得擅自刪改、增加未經(jīng)核準(zhǔn)的廣告內(nèi)容。★

發(fā)現(xiàn)未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告即列入不合格；本年度工商通報，違規(guī)發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分，發(fā)現(xiàn)兩次以上違法違規(guī)即列入不合格。

★

9.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行計劃生育法律法規(guī)，無非法鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠的行為。★

現(xiàn)場查看相關(guān)資料，回訪患者，結(jié)合日常舉報投訴案件，經(jīng)查實有非法鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠行為即列入不合格。

5

10.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，落實醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體責(zé)任。

未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的扣1分；未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的扣1分；醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的扣2分；未落實十八項醫(yī)療質(zhì)量核心制度的扣2分。

★

11.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提高管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免和減少不良執(zhí)業(yè)行為的發(fā)生。★

本年度周期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分滿12分的即列入不合格。

★

12.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化醫(yī)療糾紛管理，實行醫(yī)療責(zé)任追究制，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)執(zhí)業(yè)給人們生命健康造成重大傷害；或者發(fā)生同類醫(yī)療糾紛未采取有效防范措施；或者管理混亂，有嚴(yán)重事故隱患，可能直接影響醫(yī)療安全的即列入不合格。

人員執(zhí)業(yè)管理

（35分）

15

13.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備法定上崗資格，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。★

現(xiàn)場隨機抽查，發(fā)現(xiàn)有非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的（專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)崗位任職資格）列入不合格。醫(yī)務(wù)人員未取得有效執(zhí)業(yè)資質(zhì)（未辦理執(zhí)業(yè)注冊或執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍未變更注冊等）或助理醫(yī)師違規(guī)獨自執(zhí)業(yè)的，發(fā)現(xiàn)一人扣5分。本年度周期內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為累積記分滿6分的，發(fā)現(xiàn)一人扣5分。

10

14.醫(yī)師開具處方應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定。

隨機抽查近一周處方箋，發(fā)現(xiàn)未取得本醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)人員開具處方，不符合要求的人員調(diào)劑、審核、評估、核對、發(fā)藥的，發(fā)現(xiàn)一人扣5分。

5

15.從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)工作人員須持相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入資格證。

現(xiàn)場抽查相關(guān)科室工作人員，發(fā)現(xiàn)未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證書》進(jìn)行母嬰保健技術(shù)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)一人扣5分。

5

16.從事放射診療活動的工作人員須持相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入資格證。

現(xiàn)場抽查相關(guān)科室工作人員，發(fā)現(xiàn)未取得《放射診療工作人員證》進(jìn)行放射診療技術(shù)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)一人扣5分。

自查自糾情況

（5分）

5

17.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強自查自糾，接受衛(wèi)生行政部門經(jīng)常性監(jiān)督,認(rèn)真落實監(jiān)督意見，加強整改。

查看本年度衛(wèi)生行政部門監(jiān)督意見書，未落實衛(wèi)生監(jiān)督意見的不得分；監(jiān)督意見落實不到位，一條扣1分。醫(yī)療機構(gòu)在近兩年內(nèi)受衛(wèi)生部門行政處罰的，對違法行為未整改落實或依然存在類似違法行為的，列入不合格。

評價項目

分值

評價內(nèi)容

檢查方法與評分細(xì)則

評價情況

機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理

（60分）

10

1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》懸掛于明顯處。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和變更注冊，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》在有效期內(nèi)按時校驗★；診所主要負(fù)責(zé)人、地點、床位數(shù)等注冊事項發(fā)生變化時應(yīng)及時辦理變更注冊登記；機構(gòu)名稱及科室設(shè)置命名規(guī)范；個體診所建筑面積不少于40 平方米。

現(xiàn)場查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本及副本，未懸掛扣2分，未懸掛于明顯處扣1分。不按規(guī)定申請校驗列入不合格；未及時變更注冊事項，發(fā)現(xiàn)一項扣2分；實地查看并核實科室設(shè)置，設(shè)置科室無相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的，一個扣5分；個體診所建筑面積少于40 平方米扣5分；診所診室、治療室、處置室未分別獨立設(shè)置，扣5分。門診部不符合基本標(biāo)準(zhǔn)的，扣5分。

★

2.醫(yī)療機構(gòu)按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)；醫(yī)療機構(gòu)不得將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)，并以本單位的名義開展診療活動以及存在有其他各種名目的營利性合作項目。★

現(xiàn)場查看，檢查開展的診療科目是否與批準(zhǔn)科目相符（抽查病例、門診日志、處方或票據(jù)等）。發(fā)現(xiàn)有超診療科目范圍執(zhí)業(yè)或出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室等情況列入不合格。個體診所（門診部）不能提供本年度門診日志、處方或票據(jù)等（可查看檢查現(xiàn)場的患者診治記錄、處方等），此項列入不合格。

4

3.醫(yī)療機構(gòu)開展第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)依法進(jìn)行備案管理。醫(yī)療美容主診醫(yī)師的專業(yè)應(yīng)實行備案管理。

現(xiàn)場查看與資料審核相結(jié)合，擅自開展第二類醫(yī)療技術(shù)的，一項技術(shù)扣1分，直至扣完。違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的扣4分。未將醫(yī)療美容主診醫(yī)師核定結(jié)果報核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門備案的扣4分。

10

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定。

結(jié)合當(dāng)年度醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價分值進(jìn)行標(biāo)化評分。

12

5.落實省衛(wèi)計委關(guān)于個體診所“三統(tǒng)一”規(guī)范化管理工作要求。

未落實“三統(tǒng)一”的，缺一項扣4分。

4

6.醫(yī)療機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的，應(yīng)依法取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機構(gòu)開展放射診療技術(shù)服務(wù)的，應(yīng)依法取得《放射診療許可證》。

未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展相關(guān)技術(shù)服務(wù)，扣4分（重點檢查婦科類診所）。未取得《放射診療許可證》，擅自開展放射診療活動的扣4分（重點檢查口腔類診所）。新、改、擴建放射診療項目未經(jīng)審查以及增設(shè)新進(jìn)放射診療設(shè)備且已開展診療活動尚未報批的，一項扣4分。

10

7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定開具、調(diào)劑、保管處方。按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于統(tǒng)一全省醫(yī)療機構(gòu)處方格式的通知》要求統(tǒng)一處方格式。

現(xiàn)場抽查近期處方箋，發(fā)現(xiàn)未按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于統(tǒng)一全省醫(yī)療機構(gòu)處方格式的通知》要求統(tǒng)一處方格式，扣5分；處方開具、保管、調(diào)劑等不符合規(guī)定要求（包括處方內(nèi)容），一項扣5分。

5

8.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布醫(yī)療廣告應(yīng)嚴(yán)格遵守《廣告法》規(guī)定。醫(yī)療廣告發(fā)布必須經(jīng)過審批，不得擅自刪改、增加未經(jīng)核準(zhǔn)的廣告內(nèi)容。★

發(fā)現(xiàn)未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告即列入不合格；本年度工商通報，違規(guī)發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分，發(fā)現(xiàn)兩次以上違法違規(guī)即列入不合格。

★

9.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行計劃生育法律法規(guī)，無非法鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠的行為。★

現(xiàn)場查看相關(guān)資料，回訪患者，結(jié)合日常舉報投訴案件，經(jīng)查實有非法鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠行為即列入不合格。

5

10.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定時限準(zhǔn)確完成法定傳染病和上級要求報告疾病的病例個案報告以及傳染病疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告。按照《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作。

查看資料，未建立相關(guān)制度的扣2分；抽查本年度法定傳染病上報情況（重點是發(fā)熱、腸道疾病患者，尤其是疑似新冠肺炎、手足口病患兒、肺結(jié)核患者等），發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定上報的扣3分；未進(jìn)行本機構(gòu)傳染病疫情分析的扣2分。未落實《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》相關(guān)規(guī)定的扣5分。

★

11.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提高管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免和減少不良執(zhí)業(yè)行為的發(fā)生。★

本年度周期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分滿12分的列入不合格。

★

12.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化醫(yī)療糾紛管理，實行醫(yī)療責(zé)任追究制，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)執(zhí)業(yè)給人們生命健康造成重大傷害；或者發(fā)生同類醫(yī)療糾紛未采取有效防范措施；或者管理混亂，有嚴(yán)重事故隱患，可能直接影響醫(yī)療安全的即列入不合格。

人員執(zhí)業(yè)管理

（35分）

15

13.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備法定上崗資格，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。★

現(xiàn)場隨機抽查，發(fā)現(xiàn)有非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的（專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)崗位任職資格）列入不合格。醫(yī)務(wù)人員未取得有效執(zhí)業(yè)資質(zhì)（未辦理執(zhí)業(yè)注冊或執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍未變更注冊等）或助理醫(yī)師違規(guī)獨自執(zhí)業(yè)的，發(fā)現(xiàn)一人扣5分。

10

14.醫(yī)師開具處方應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定。

隨機抽查近一周處方箋，發(fā)現(xiàn)未取得本醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)人員開具處方，發(fā)現(xiàn)一人扣5分。發(fā)現(xiàn)個體診所開展診療活動不開具處方，發(fā)現(xiàn)一例扣10分。

5

15.臨床類、口腔類診所（門診部）聘用注冊的護(hù)理人員應(yīng)按照《護(hù)士條例》規(guī)定開展護(hù)理活動。

現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)注冊護(hù)士不在崗執(zhí)業(yè)行為即扣5分。

5

16.中醫(yī)類診所應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定設(shè)置，中醫(yī)診所的中醫(yī)藥治療率不得低于85％。

現(xiàn)場檢查中醫(yī)診所本年度診療記錄與處方箋，若中醫(yī)藥治療率低于85％即扣5分。

自查自糾情況

（5分）

5

17.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強自查自糾，接受衛(wèi)生行政部門經(jīng)常性監(jiān)督,認(rèn)真落實監(jiān)督意見，加強整改。

查看本年度衛(wèi)生行政部門監(jiān)督意見書，未落實衛(wèi)生監(jiān)督意見的不得分；監(jiān)督意見落實不到位，一條扣1分。醫(yī)療機構(gòu)在近兩年內(nèi)受衛(wèi)生部門行政處罰的，對違法行為未整改落實或依然存在類似違法行為的，列入不合格。