索引號(hào): | 11341700MB1728327G/202012-00018 | 組配分類: | 部門文件 |
發(fā)布機(jī)構(gòu): | 市醫(yī)療保障局 | 主題分類: | 綜合政務(wù) |
名稱: | 宣城市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知 | 文號(hào): | 無 |
發(fā)布日期: | 2020-12-30 |
索引號(hào): | 11341700MB1728327G/202012-00018 |
組配分類: | 部門文件 |
發(fā)布機(jī)構(gòu): | 市醫(yī)療保障局 |
主題分類: | 綜合政務(wù) |
名稱: | 宣城市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知 |
文號(hào): | 無 |
發(fā)布日期: | 2020-12-30 |
宣城市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知
宣醫(yī)保秘〔2020〕62號(hào)
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局,市醫(yī)保中心:
根據(jù)《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見><宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)><宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)>的通知》(宣政辦〔2020〕14 號(hào))要求,市醫(yī)療保障局制定了《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
2020年12月29日
宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)和生育保險(xiǎn)制度,提升職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力,增強(qiáng)制度公平性,提高醫(yī)療保障和生育保障水平,維護(hù)參保人員合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(中華人民共和國(guó)主席令第二十五號(hào))《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))和《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》(宣政辦〔2020〕14號(hào))等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本《實(shí)施細(xì)則》。
第二章 基金征繳
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員),可以參加職工醫(yī)保。
離休人員、六級(jí)以上傷殘軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)以及關(guān)閉破產(chǎn)、改制國(guó)有和集體企業(yè)、事業(yè)單位符合國(guó)家原政策招錄用的下崗?fù)诵萋毠?,各地?zhí)行自有政策。關(guān)閉破產(chǎn)、改制國(guó)有和集體企業(yè)符合國(guó)家原政策招錄用的退休人員實(shí)際繳費(fèi)年限不得低于15年。
第三條 職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施后的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納,用人單位及其職工繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其他用人單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),用人單位不再為退休職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人按2%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位以上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的,按60%繳納;高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的,按300%繳納。
靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為全省最新公布全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%至300%,于每年10月1日至12月31日前一次性由個(gè)人按照8.5%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員被單位錄用且參加職工醫(yī)保的,可退還單位繳費(fèi)之月起至年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),同時(shí)從個(gè)人賬戶余額中扣回已經(jīng)返到其個(gè)人賬戶上的相應(yīng)月份的個(gè)人賬戶資金。
當(dāng)年內(nèi)退休的靈活就業(yè)人員,截止到退休當(dāng)月職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)已滿180個(gè)月的,可憑退休批復(fù)或退休證,退還其退休次月至當(dāng)年年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),同時(shí)從個(gè)人賬戶余額中扣回已經(jīng)返到其個(gè)人賬戶上的相應(yīng)月份的個(gè)人賬戶資金;靈活就業(yè)人員死亡的,從死亡次月起退還其次月至當(dāng)年年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),同時(shí)從個(gè)人賬戶余額中扣回已經(jīng)返到其個(gè)人賬戶上的相應(yīng)月份的個(gè)人賬戶資金。
第四條 失業(yè)人員在失業(yè)期間,按8.5%的費(fèi)率繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受職工醫(yī)保待遇。
第五條 職工參加職工醫(yī)保的同時(shí),用人單位須為職工參加職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金原則上由用人單位按年繳納。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的,須同時(shí)參加職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工、靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)可按年繳納,也可一次性繳納15年后終身享受。職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)原則上每年核定一次。
第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi),為其新增(恢復(fù))職工向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)申報(bào)登記,按月足額向稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi),向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供征收情況。
第七條 參加職工醫(yī)保的個(gè)人,達(dá)到法定退休年齡且已辦理退休手續(xù)后,累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到15年的,退休后不再繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),自退休之日起享受職工醫(yī)保待遇;未達(dá)到15年的,以退休時(shí)上月醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)的8.5%比例補(bǔ)齊15年,最低繳費(fèi)基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資,自繳費(fèi)當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇。
第八條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的,應(yīng)按規(guī)定清償欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)可一次性補(bǔ)足至規(guī)定年限。
第九條 參保單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營(yíng)、租賃、承包時(shí),接受或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)承擔(dān)其職工醫(yī)保責(zé)任,按時(shí)足額交納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。單位出售、拍賣時(shí),必須從資產(chǎn)變現(xiàn)中優(yōu)先清償欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三章 門診保障待遇
第十條 用人單位按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,參保人員自繳費(fèi)當(dāng)月起享受相應(yīng)待遇。參保人員離職后,3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的,且繳費(fèi)月份不間斷,則不設(shè)待遇等待期;3個(gè)月后辦理參保登記繳費(fèi)的,按靈活就業(yè)人員參保處理。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3個(gè)月后,方可享受職工醫(yī)保待遇。
第十一條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃撥。2021年1月1日以前已辦理退休手續(xù)的退休人員,計(jì)入個(gè)人賬戶仍按原政策執(zhí)行。2021年1月1日以后辦理退休手續(xù)的退休人員的個(gè)人帳戶,以本人上年度經(jīng)人社部門核準(zhǔn)的養(yǎng)老金(退休金)為基數(shù),按3.6%計(jì)入個(gè)人帳戶。在職參保職工的個(gè)人帳戶,除職工個(gè)人繳納的2%全部計(jì)入個(gè)人帳戶外,再按參保職工不同年齡以本人繳費(fèi)工資為基數(shù),45周歲及45周歲以下,按1.1%計(jì)入個(gè)人帳戶;45周歲以上,按1.4%計(jì)入個(gè)人帳戶。
個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
第十二條 個(gè)人賬戶資金按以下規(guī)定范圍支付:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種疫苗費(fèi)用及體檢費(fèi)用;在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、中藥飲片以及國(guó)藥準(zhǔn)字B字號(hào)藥品的費(fèi)用;在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療保健器械(血糖檢測(cè)儀、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、頸椎牽引器、褥瘡防治氣墊等)的費(fèi)用。
第十三條 享受門診慢性病待遇人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),需要外購藥品的,患者必須持有二級(jí)及以上慢性病直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師開具并加蓋醫(yī)院藥劑專用章的門診慢性病外配處方等材料,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳外配處方的電子處方。
第十四條 常見慢性病和特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費(fèi)用?!冻R娐圆『吞厥饴圆∮盟幖霸\療目錄》執(zhí)行省規(guī)定。
第十五條 門診常見慢性病分為I類、Ⅱ類和Ⅲ類門診常見慢性病,一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人先自付800元后,剩余部分根據(jù)規(guī)定按85%報(bào)銷。I類門診常見慢性病單個(gè)病種報(bào)銷限額為9000元/年,Ⅱ類門診常見慢性病單個(gè)病種報(bào)銷限額為4000元/年,Ⅲ類門診常見慢性病單個(gè)病種報(bào)銷限額為3000元/年;患兩種及以上慢性病的,每增加一個(gè)病種,年最高限額實(shí)行累計(jì)增加。
I類門診常見慢性病6種:腦出血及腦梗死(恢復(fù)期)、腦癱、腎病綜合征、自身免疫性肝病、視網(wǎng)膜黃斑變性、慢性腎臟?。ǚ峭肝鲋委煟?。
Ⅱ類門診常見慢性病17種:高血壓(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、慢性心功能不全、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎住⒎螝饽[)、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、強(qiáng)直性脊柱炎、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、前列腺增生、慢性胰腺炎。
III類門診常見慢性病18種:潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、慢性萎縮性胃炎、天皰瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、肌萎縮、彌漫性結(jié)締組織病、溶血性貧血、腦垂體瘤、慢性骨髓炎、高尿酸血癥、腰椎間盤突出。
第十六條 門診特殊慢性病分為I類門診特殊慢性病和Ⅱ類門診特殊慢性病。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人先自付800元后,I類門診特殊慢性病按85%報(bào)銷,單個(gè)病種報(bào)銷限額為9000元/年,患兩種及以上I類慢性病的,每增加一個(gè)病種,年最高限額實(shí)行累計(jì)增加;Ⅱ類門診特殊慢性病按90%報(bào)銷,報(bào)銷不設(shè)限額。
I類門診特殊慢性病9種,分別是:血管支架植入術(shù)后、肝硬化(失代償期)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎、心臟瓣膜置換術(shù)后、肝豆?fàn)詈俗冃?、心臟冠脈搭橋術(shù)后(抗排異治療)、心臟起搏器置入術(shù)后(抗排異治療)、慢性腎炎。
Ⅱ類門診特殊慢性病11種,分別是:再生障礙性貧血、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術(shù)后(抗排異治療)、肌萎縮側(cè)索硬化癥、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征。
第四章 住院保障待遇
第十七條 普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合“兩個(gè)目錄”規(guī)定的納入報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。
報(bào)銷金額=(政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用-起付線)×報(bào)銷比例。
年度累計(jì)報(bào)銷金額不超過當(dāng)年規(guī)定的封頂線。
第十八條 參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的,由職工醫(yī)?;鸢幢壤Ц?。第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)院700元,二級(jí)醫(yī)院500元,一級(jí)醫(yī)院300元;第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)院500元,二級(jí)醫(yī)院300元,一級(jí)醫(yī)院200元;第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)院400元,二級(jí)醫(yī)院200元,一級(jí)醫(yī)院100元。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例96%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例94%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例92%;退休人員報(bào)銷比例分別再提高2%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要,由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)采用補(bǔ)足差額的方式進(jìn)行結(jié)算;上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的,不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十九條 在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,通過國(guó)家平臺(tái)結(jié)算的,執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄,參保地待遇政策;非國(guó)家平臺(tái)結(jié)算的,執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。在國(guó)家發(fā)布的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成直接結(jié)算的,原則上不允許因?yàn)榇霾钤蜣k理退費(fèi)。
第二十條 住院和Ⅱ類門診特殊慢性病超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療總費(fèi)用(不含超標(biāo)準(zhǔn)的住院生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用)保底報(bào)銷比例為50%,其中住院按次保底,Ⅱ類門診特殊慢性病按年度總費(fèi)用保底。
第二十一條 在一個(gè)自然年度內(nèi),職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元。最高支付限額由市醫(yī)療保障部門與市財(cái)政部門根據(jù)我市職工年平均工資水平適時(shí)調(diào)整。
第二十二條 統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,個(gè)人先自付比例為5%,國(guó)家和省談判藥品按規(guī)定的個(gè)人先行自付比例執(zhí)行。體內(nèi)置放材料個(gè)人先行自付15%。
第二十三條 住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國(guó)家和省談判藥品的,其合規(guī)費(fèi)用納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
第二十四條 在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)(含第3天)的或市外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)(含第7天)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費(fèi)用,可納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
第二十五條 參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)往市外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,個(gè)人先自付10%后,再按三級(jí)醫(yī)院比例報(bào)銷(其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個(gè)人自付比例為5%),起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次。未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,個(gè)人先自付25%后,再按三級(jí)醫(yī)院比例報(bào)銷,起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次。
參保人員外出期間,因突發(fā)急、危、重病搶救需立即住院治療,就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診和住院醫(yī)療費(fèi)用,憑急診病歷、診斷證明等材料,視同按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診享受報(bào)銷待遇。急診急救的情形,依據(jù)參?;颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。
第二十六條 異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后,市外住院個(gè)人先自付10%(其中惡性腫瘤、器官移植、腎透析個(gè)人自付比例為5%)后,再按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。
參保人員務(wù)工(經(jīng)商)地、長(zhǎng)期居住地,可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長(zhǎng)期居住地提供的勞動(dòng)合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。
第二十七條 生育保險(xiǎn)待遇按照《安徽省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》《宣城市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法》等有關(guān)文件執(zhí)行。其中,參保人員因生育引起合并癥或并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用,可執(zhí)行職工醫(yī)保報(bào)銷政策,不享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
第二十八條 執(zhí)行職工醫(yī)保報(bào)銷政策的生育合并癥或并發(fā)癥,原則上是指妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的情形。以下生育合并癥或并發(fā)癥執(zhí)行職工醫(yī)保報(bào)銷政策:1、分娩住院期間嚴(yán)重產(chǎn)前產(chǎn)后出血(需手術(shù)或輸血治療);2、胎盤早剝(并發(fā)DIC或嚴(yán)重出血需要手術(shù)或輸血治療);3、產(chǎn)道血腫(并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血需要手術(shù)或輸血治療);4、兇險(xiǎn)性前置胎盤(或完全性前置胎盤);5、子宮破裂;6、靜脈血栓栓塞;7、羊水栓塞;8、妊娠期急性脂肪肝;9、HELLP綜合征;10、血栓性血小板減少性紫癜;11、會(huì)陰Ⅲ度及以上撕裂;12、嚴(yán)重產(chǎn)褥感染(產(chǎn)后抗生素連續(xù)使用7天以上,符合診療程序);13、分娩期因合并癥或并發(fā)癥需進(jìn)ICU治療;14、非計(jì)劃再次手術(shù)(分娩住院期間,因合并癥或并發(fā)癥需進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù))。
第二十九條 參保人員捐贈(zèng)器官或組織的住院醫(yī)藥費(fèi)用享受本地普通住院報(bào)銷待遇,報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例限制。
第三十條 住院及Ⅱ類門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照協(xié)議賠付;其他門診慢性病未達(dá)到其病種報(bào)銷限額,醫(yī)療總費(fèi)用報(bào)銷達(dá)到年度統(tǒng)籌基金最高支付限額的,由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按病種限額支付。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策,由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第三十一條 鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù),將符合條件的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
第三十二條 連續(xù)參保的職工跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,原則上按照每年1月1日至12月31日為結(jié)算年度報(bào)銷。
第三十三條 門診普通慢性病和特殊慢性病報(bào)銷受理時(shí)限原則上為就診之日至次年12月31日,住院報(bào)銷受理時(shí)限原則上為出院之日起至次年12月31日。
第五章 附則
第三十四條 本《實(shí)施細(xì)則》自2021年1月1日起施行。《宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》(宣人社發(fā)〔2011〕8號(hào))同時(shí)廢止。未盡事宜,另行補(bǔ)充規(guī)定。
第三十五條 本《實(shí)施細(xì)則》具體由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)
市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(試行)
第一章 總則
第一條 根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案(試行)的通知》(皖政辦〔2019〕14 號(hào))、《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)<安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則(試行)>的通知》(皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11 號(hào))和《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》(宣政辦〔2020〕14號(hào))的規(guī)定,制定本《實(shí)施細(xì)則》。
第二章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障待遇
第二條 在參保縣(市、區(qū))域內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等)、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)診所等)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?!保﹫?bào)銷范圍。普通門診報(bào)銷可向二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。
第三條 普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》(以下簡(jiǎn)稱“兩個(gè)目錄”)規(guī)定的納入報(bào)銷范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。普通門診報(bào)銷額度=政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用×報(bào)銷比例,在參??h(市、區(qū))域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為 55%,不設(shè)起付線,普通門診單次報(bào)銷限額(含一般診療費(fèi)):一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 20 元/次/日,一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 30 元/次/日;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),單次報(bào)銷限額 20 元/次/日。
第四條 以個(gè)人為單位設(shè)定普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額,年度報(bào)銷限額為 150 元/人,以個(gè)人為單位使用,家庭成員間不可統(tǒng)籌使用。
第五條 為滿足慢性病治療需要及國(guó)家談判藥品供應(yīng)保障,各縣(市、區(qū))可以確定 1-2 家符合條件的定點(diǎn)零售藥店,提供門診購藥和直接結(jié)算服務(wù)。國(guó)家談判藥品及抗癌藥憑二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購處方(加蓋醫(yī)?;蛩巹S谜拢┵徺I,按現(xiàn)行政策報(bào)銷。
第六條 常見慢性病和特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費(fèi)用?!冻R娐圆『吞厥饴圆∮盟幖霸\療目錄》執(zhí)行省規(guī)定。
第七條 常見慢性病門診報(bào)銷額度=(政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用-起付線)× 報(bào)銷比例。起付線 200 元/年,報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為 60%;省外一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為 50%,報(bào)銷限額:2500 元/年,患兩種及以上慢性病的,每增加一個(gè)病種,年最高限額增加 500 元,同一慢性病人年最高限額 4500 元。
常見慢性病病種40種:高血壓(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死(恢復(fù)期)、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)、視網(wǎng)膜黃斑變性、溶血性貧血、前列腺增生、慢性萎縮性胃炎、腦垂體瘤、慢性胰腺炎、慢性骨髓炎、高尿酸血癥、腰椎間盤突出、自身免疫性肝病、天皰瘡、慢性腎臟?。ǚ峭肝鲋委煟?。
第八條 特殊慢性病門診。特殊慢性病省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷。省外一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用,起付線設(shè)定為 2000 元/年,報(bào)銷比例 65%,保底報(bào)銷比例 45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算 1 次起付線。
特殊慢性病病種20種:再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術(shù)后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化(失代償期)、肝豆?fàn)詈俗冃?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后(抗排異治療)、心臟起搏器置入術(shù)后(抗排異治療)、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、肌萎縮側(cè)索硬化癥。
第九條 符合省殘聯(lián)等4部門《關(guān)于對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的殘疾人裝配輔助器具給予補(bǔ)助的意見》(皖殘聯(lián)〔2009〕4 號(hào))規(guī)定的殘疾人,憑定點(diǎn)裝配機(jī)構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。報(bào)銷不設(shè)起付線,報(bào)銷比例為50%,單次報(bào)銷限額調(diào)整為:每具大腿假肢1700元,每具小腿假肢800元,每只助聽器3500元。
第十條 建立大額門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷制度:一個(gè)參保年度內(nèi),所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者,個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)用核算后達(dá)到3000元以上的,超出部分按 30% 予以報(bào)銷,封頂額 3000 元/年。
第十一條 參加居民醫(yī)保的 18 周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物喋呤缺乏癥的罕見病患者,在省內(nèi)省級(jí)或市級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診,其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍,不設(shè)起付線,按 65% 的比例報(bào)銷,年度累計(jì)報(bào)銷限額為 2 萬元。患者憑門診病歷、處方和發(fā)票,回統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
第十二條 居民醫(yī)保參保人員經(jīng)宣城市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有“兩病”診斷資質(zhì)的醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師診斷,明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者,享受城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障政策。“兩病”門診報(bào)銷不設(shè)起付線,在本市范圍內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,支付比例為 55%。一個(gè)結(jié)算年度,高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為 450 元/人,糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為 550 元/人,“兩病”支付限額含普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額。
第十三條 在校大學(xué)生普通門診保障待遇,可繼續(xù)執(zhí)行原有的普通門診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用辦法。
第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障待遇
第十四條 普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合“兩個(gè)目錄”和“負(fù)面清單”(見附件)規(guī)定的納入報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。
報(bào)銷金額=(政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用-起付線)×報(bào)銷比例。
年度累計(jì)報(bào)銷金額不超過封頂線。
第十五條 居民醫(yī)保年度封頂線為 25 萬元。
第十六條 參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的,由居民醫(yī)保基金按比例支付。市域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元,報(bào)銷比例85%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元,報(bào)銷比例80%;三級(jí)(市屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元,報(bào)銷比例75%;三級(jí)(省屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元,報(bào)銷比例70%。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要,由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)采用補(bǔ)足差額的方式進(jìn)行結(jié)算;上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院連續(xù)治療的,不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,到市外省內(nèi)住院治療的,上述相應(yīng)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍,報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算(不足2000元的按2000元計(jì)算,最高不超過1萬元),報(bào)銷比例60%。除急診急救或?qū)賲⒈H藛T務(wù)工(經(jīng)商)地、長(zhǎng)期居住地外,未按規(guī)定轉(zhuǎn)診,在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,報(bào)銷比例(含保底比例)再降低10個(gè)百分點(diǎn)。
第十七條 對(duì)于某醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治病例的次均住院費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用的 80%及以上的,可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單將由市局確定并報(bào)省局備案后統(tǒng)一發(fā)布。
第十八條 保底報(bào)銷執(zhí)行“負(fù)面清單”(見附件)制度。保底報(bào)銷比例:省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 45%,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu) 40%;普通住院保底報(bào)銷金額=(當(dāng)次住院總費(fèi)用-負(fù)面清單費(fèi)用-起付線)×保底報(bào)銷比例。
第十九條 特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童住院,不設(shè)起付線。低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人(一、二級(jí))住院,報(bào)銷政策按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。
第二十條 參保居民確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復(fù)等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的,參保年度內(nèi)只計(jì)一次起付線。
第二十一條 參保人員捐贈(zèng)器官或組織的住院醫(yī)藥費(fèi)用享受本地普通住院報(bào)銷待遇,報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例限制。
第二十二條 大學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,或寒暑假、實(shí)習(xí)期間在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,按照市內(nèi)相應(yīng)政策報(bào)銷,報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。
第二十三條 住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國(guó)家和省談判藥品的,其合規(guī)費(fèi)用納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
第二十四條 在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)(含第3天)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)(含第7 天)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費(fèi)用,可納入當(dāng)次住院報(bào)銷。
第二十五條 根據(jù)病人就醫(yī)習(xí)慣和需求,可選擇并確定毗鄰的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,執(zhí)行省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。
第二十六條 在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,通過國(guó)家平臺(tái)結(jié)算的, 執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄,參保地待遇政策;非國(guó)家平臺(tái)結(jié)算的,執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。在國(guó)家發(fā)布的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成直接結(jié)算的,原則上不允許因?yàn)榇霾钤蜣k理退費(fèi)。
第二十七條 急診急救的情形,依據(jù)參?;颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。
第二十八條 參保人員務(wù)工(經(jīng)商)地、長(zhǎng)期居住地,可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長(zhǎng)期居住地提供的勞動(dòng)合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。
第二十九條 住院分娩(含剖宮產(chǎn))可享受定額補(bǔ)助,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元/次;妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行,不再享受定額補(bǔ)助。輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補(bǔ)助政策。
第三十條 妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的情形是指:1、分娩住院期間嚴(yán)重產(chǎn)前產(chǎn)后出血(需手術(shù)或輸血治療);2、胎盤早剝(并發(fā)DIC或嚴(yán)重出血需要手術(shù)或輸血治療);3、產(chǎn)道血腫(并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血需要手術(shù)或輸血治療);4、兇險(xiǎn)性前置胎盤(或完全性前置胎盤);5、子宮破裂;6、靜脈血栓栓塞;7、羊水栓塞;8、妊娠期急性脂肪肝;9、HELLP綜合征;10、血栓性血小板減少性紫癜;11、會(huì)陰Ⅲ度及以上撕裂;12、嚴(yán)重產(chǎn)褥感染(產(chǎn)后抗生素連續(xù)使用7天以上,符合診療程序);13、分娩期因合并癥或并發(fā)癥需進(jìn)ICU治療;14、非計(jì)劃再次手術(shù)(分娩住院期間,因合并癥或并發(fā)癥需進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù))。
第三十一條 明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷;明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷;無法確定他方責(zé)任的意外傷害住院政策內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用起付線以上部分按 50% 予以報(bào)銷,單次(是指具備完整的一次出入院過程)封頂額 2 萬元,不設(shè)保底線;報(bào)銷金額=(當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用-負(fù)面清單費(fèi)用-起付線)× 50%。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院,按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行,申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。意外傷害的后續(xù)治療,在第一次治療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予報(bào)銷的前提下,仍然執(zhí)行首次意外傷害報(bào)銷類別,意外傷害住院不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。
第三十二條 鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù),將符合條件的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
第三十三條 連續(xù)參保居民跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,原則上以出院日期所在年度為報(bào)銷結(jié)算年度,享受該年度居民醫(yī)保政策;非連續(xù)參保居民跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,原則上進(jìn)行年度分割結(jié)算,享受該年度居民醫(yī)保政策。
第三十四條 門診普通慢性病和特殊慢性病報(bào)銷受理時(shí)限原則上為就診之日至次年12月31日,住院報(bào)銷受理時(shí)限原則上為出院之日起至次年12月31日。
第四章 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障待遇
第三十五條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)合規(guī)費(fèi)用實(shí)行“負(fù)面清單”(見附件)制度。
第三十六條 2021年度大病保險(xiǎn)設(shè)年度起付線為 1.5 萬元,普通居民大病保險(xiǎn)起付線以上部分實(shí)行分段累計(jì)報(bào)銷。自付達(dá)到 5 萬元以內(nèi)段,報(bào)銷比例 60%;自付達(dá)到 5-10 萬元段,報(bào)銷比例 65%;自付達(dá)到 10-20 萬元段,報(bào)銷比例 75%;自付達(dá)到 20 萬元以上段,報(bào)銷比例 80%。特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險(xiǎn)享受起付線以上自付達(dá)到 5 萬元以內(nèi)段,報(bào)銷比例65%;自付達(dá)到 5-10 萬元段,報(bào)銷比例70%;自付達(dá)到 10-20 萬元段,報(bào)銷比例80%;自付達(dá)到 20 萬元以上段,報(bào)銷比例90%。
大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額=(參?;颊咦≡杭疤厥饴圆¢T診經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后年度累計(jì)自付費(fèi)用-大病保險(xiǎn)負(fù)面清單費(fèi)用-基本醫(yī)保起付線-大病保險(xiǎn)起付線)×分段報(bào)銷比例。
第三十七條 普通居民大病保險(xiǎn)封頂線:省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 30 萬元/年,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu) 20 萬元/年,不疊加計(jì)算。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)銷費(fèi)用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用,又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的,執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂線政策即30萬元/年。
第三十八條 特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、貧困人口患者(以下簡(jiǎn)稱“困難人員”)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中同時(shí)含有省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用,大病保險(xiǎn)分別計(jì)算。起付線、補(bǔ)償比例及封頂線按省內(nèi)、省外費(fèi)用分別對(duì)應(yīng)困難人員和普通人口政策執(zhí)行,費(fèi)用按省內(nèi)、省外分開累計(jì)。
第五章 附則
第三十九條 建檔立卡貧困人口醫(yī)保報(bào)銷政策繼續(xù)按照《宣城市人民政府關(guān)于印發(fā)宣城市健康脫貧工程實(shí)施方案的通知》(宣政秘〔2016〕250號(hào))《宣城市人民政府辦公室關(guān)于修改宣城市健康脫貧工程實(shí)施方案部分內(nèi)容的通知》(宣政辦秘〔2020〕31號(hào))等有關(guān)文件執(zhí)行。
第四十條 本《實(shí)施細(xì)則》自2021年1月1日起施行?!?/span>宣城市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則(試行)的通知》(宣醫(yī)?!?019〕20號(hào))同時(shí)廢止。未盡事宜,另行補(bǔ)充規(guī)定。
第四十一條 本《實(shí)施細(xì)則》具體由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)負(fù)面清單
序號(hào) |
項(xiàng)目費(fèi)用 |
按項(xiàng)目報(bào)銷 |
按保底報(bào)銷 |
大病保險(xiǎn)報(bào)銷 |
1 |
應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)藥費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
2 |
應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
3 |
應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
4 |
在境外就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
5 |
《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
6 |
《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》外自立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
7 |
特需病房(病區(qū))發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用, 特需醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
8 |
非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診急救除外)、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(另有規(guī)定除外) |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
9 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
10 |
各類器官、組織移植的器官源或組織源費(fèi)用,以及串換為其他項(xiàng)目的費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
11 |
享受定額補(bǔ)助的住院分娩(含手術(shù)產(chǎn))當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
12 |
各種各類非功能性整容或矯形手術(shù)、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
13 |
預(yù)防保健、健康體檢、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
14 |
氣功療法、音樂療法、保健性營(yíng)養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
15 |
眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復(fù)器具(另有規(guī)定的除外)等費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
16 |
各種家用或自用檢查、檢測(cè)、治療儀等器械費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
17 |
各種不育(孕)癥(另有規(guī)定的除外) |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
18 |
性功能障礙引發(fā)的住院醫(yī)藥費(fèi)用(另有規(guī)定的除外) |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
19 |
臨床實(shí)驗(yàn)類診療項(xiàng)目費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
20 |
物價(jià)政策規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性材料等費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
21 |
《藥品目錄》復(fù)方不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用 |
不納入 |
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22 |
《藥品目錄》乙類藥品個(gè)人先行支付費(fèi)用 |
不納入 |
|
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23 |
《藥品目錄》丙類(目錄外)藥品費(fèi)用 |
不納入 |
|
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24 |
《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》部分支付類項(xiàng)目中個(gè)人先行支付費(fèi)用 |
不納入 |
|
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25 |
限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植技術(shù)等除外),不納入政策范圍內(nèi)費(fèi)用 |
不納入 |
|
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26 |
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超出我省基本醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)(省屬三級(jí)公立醫(yī)院最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))部分的費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
27 |
《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》不予支付類項(xiàng)目(且不超過省屬三級(jí)公立醫(yī)院最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)) |
不納入 |
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28 |
部分支付類醫(yī)用材料中個(gè)人先行支付費(fèi)用 |
不納入 |
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29 |
不予支付類醫(yī)用材料 |
不納入 |
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30 |
國(guó)家、省、市醫(yī)保行政部門規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目或費(fèi)用 |
不納入 |
不納入 |
不納入 |
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