關(guān)于印發(fā)宣城市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法的通知

宣醫(yī)保秘〔2019〕59號(hào)

 

各縣市區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)生健康委、稅務(wù)局、人民銀行各縣（市）支行：

經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)將《宣城市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

 

 

                                                                          2019年11月27日

 

 

宣城市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法

 

第一章  總則

第一條  為了做好我市生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《安徽省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省人力資源和社會(huì)保障廳 安徽省財(cái)政廳 安徽省衛(wèi)生和健康委員會(huì) 國(guó)家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局 中國(guó)人民銀行合肥中心支行關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。

第三條  生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的范圍和對(duì)象包括本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職（雇）工。

第二章  參保繳費(fèi)

 第四條  參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。

第五條  合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率，根據(jù)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定。按照收支平衡的原則，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，確定合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率正常調(diào)整。

第六條  兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其他用人單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    單位職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，仍按2%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。  

第七條  參保單位以上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。低于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%繳納；高于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納。

第三章  待遇標(biāo)準(zhǔn)

第八條  生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用包括：

1.生育的醫(yī)療費(fèi)用；

2.計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；

3.法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

（二）職工有下列情形之一的，可以享受生育津貼：

1.女職工生育享受產(chǎn)假；

2.享受計(jì)劃生育手術(shù)休假；

3.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第九條  國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，女職工產(chǎn)后享受生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)貼，不享受生育津貼。

其他用人單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且于女職工產(chǎn)后連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的，女職工可正常享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇和生育津貼；女職工產(chǎn)后連續(xù)繳費(fèi)不足6個(gè)月的，女職工可正常享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇，按參保單位實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)發(fā)生育津貼。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。

第十條  參保單位男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)生育醫(yī)療待遇后，按照定額補(bǔ)差的方式支付生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第十一條  生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。

 生育津貼的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行：

（一）女職工懷孕3個(gè)月（不含3個(gè)月）以下流產(chǎn)的，享受一個(gè)月生育津貼；
  （二）女職工懷孕3個(gè)月（含3個(gè)月）以上7個(gè)月（不含7個(gè)月）以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受一個(gè)半月生育津貼；
  （三）女職工懷孕7個(gè)月（含7個(gè)月）以上引產(chǎn)的，享受三個(gè)月生育津貼；

（四）女職工順產(chǎn)的，享受五個(gè)月生育津貼;剖腹產(chǎn)的，增加半個(gè)月生育津貼;多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加半個(gè)月的生育津貼。

第十二條  參保人員符合計(jì)生政策規(guī)定生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，生育保險(xiǎn)基金按以下定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由本人支付。

（一）順產(chǎn)：1000元；

（二）難產(chǎn)：1400元；

（三）剖宮產(chǎn)：2400元；

（四）妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：360元；

（五）妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：105元；

（六）放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）：70元；

（七）輸卵管結(jié)扎術(shù)：185元；

（八）輸精管結(jié)扎術(shù)：180元；

（九）產(chǎn)前檢查：400元。

第十三條  參保人員因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章  醫(yī)療服務(wù)管理

第十四條  參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策辦理備案手續(xù)，于生產(chǎn)后攜相關(guān)材料至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)；參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育并伴有并發(fā)癥的，按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策辦理備案手續(xù)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷。

第十五條  申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇時(shí)需提供下列資料：

（一）符合法律、法規(guī)規(guī)定生育的有關(guān)材料；

（二）身份證（復(fù)印件）；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)學(xué)證明（嬰兒出生證明及參保人員出院記錄、發(fā)票等）。

第五章  業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理   

第十六條  參保人員的生育保險(xiǎn)待遇審核支付工作，根據(jù)屬地管理原則，由市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十七條  生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，增加生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容。

第六章  基金帳戶管理

第十八條  撤銷原生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項(xiàng)目。

第十九條  建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開(kāi)，加強(qiáng)內(nèi)部控制，確保基金安全運(yùn)行。

第七章  附則

第二十條  本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條  本辦法自2019年12月1日起實(shí)施。原有政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。