關(guān)于印發(fā)《宣城市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障實(shí)施方案》的通知
宣醫(yī)保秘〔2019〕56 號
各縣、市、區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局:
經(jīng)市政府同意,現(xiàn)將《宣城市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障實(shí)施方案》印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2019年10月24日
宣城市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)省醫(yī)保局 省財(cái)政廳 省衛(wèi)健委 省藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》(皖醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞33號),減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”)患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神,認(rèn)真落實(shí)國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家衛(wèi)健委 國家藥監(jiān)局認(rèn)真落實(shí)省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》的要求,按照“?;?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求,結(jié)合我省實(shí)際,堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”原則,探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制,增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力,減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
(一)保障基本,提高效率。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,積極開展城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障試點(diǎn)工作,并著力保障參保人員基本醫(yī)療需求,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,提高醫(yī)?;鹗褂眯剩U匣鸢踩?。
(二)多方聯(lián)動(dòng),形成合力。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財(cái)政等部門要協(xié)同配合,完善“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障機(jī)制,協(xié)調(diào)處理好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備和供應(yīng)、患者健康管理、診療行為規(guī)范、藥品招標(biāo)采購等工作。
(三)因地制宜,穩(wěn)妥推進(jìn)。從本市實(shí)際出發(fā),充分考慮醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌層次、支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)等因素,完善配套政策。在已有的普通門診、常見慢性病門診政策待遇和經(jīng)辦管理規(guī)程基礎(chǔ)上,確保新制定的“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障機(jī)制與現(xiàn)有待遇的順利銜接,確保參保人待遇水平不降低。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未達(dá)到門診常見慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)具備能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷,明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。
(二)用藥范圍。“兩病”患者門診控制血壓或控制血糖的用藥范圍為:最新版國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種,優(yōu)先選用目錄甲類藥品,優(yōu)先選用國家基本藥物,優(yōu)先選用通過一致性評價(jià)的品種,優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。
(三)保障待遇。“兩病”門診報(bào)銷不設(shè)起付線,“兩病”患者在本市范圍內(nèi)二級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,支付比例達(dá)到55%。一個(gè)結(jié)算年度,高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為450元/人,糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為550元/人,“兩病”支付限額含普通門診支付限額。
四、管理服務(wù)
(一)完善支付標(biāo)準(zhǔn)。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。積極推進(jìn)藥品集中帶量采購工作,以量換價(jià)、招采合一,對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品,根據(jù)集中采購中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品,不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機(jī)制。完善“兩病”門診用藥長處方制度,保障患者用藥需求。
(三)避免重復(fù)報(bào)銷。對已納入常見慢性病門診保障范圍的“兩病”患者,繼續(xù)按現(xiàn)有門診常見慢性病政策執(zhí)行,避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇。
(四)享受普通門診報(bào)銷。“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用,按照《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案(試行)》(宣政辦〔2019〕7號)等有關(guān)文件繼續(xù)享受普通門診待遇。
(五)規(guī)范管理服務(wù)。
1.“兩病”患者在本市范圍內(nèi),憑有效證件在二級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的藥品費(fèi)用,需由個(gè)人支付的,由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算,其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。有效證件的辦理流程可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診常見慢性病辦理流程。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療,醫(yī)保醫(yī)師一次可為“兩病”患者開具12周以內(nèi)相關(guān)藥品,特殊情況需要超量用藥,須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)??茖徍送獠⒆龊脗浒?,要避免重復(fù)開藥。
3.“兩病”患者確因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,必須辦理轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)診)備案手續(xù),持有效證件、處方和發(fā)票到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷。
4.長期在外務(wù)工、異地居住的“兩病”患者,在居住地選定的一級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,先由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用,再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理審核報(bào)銷。
5.各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完善“兩病”門診用藥結(jié)算信息系統(tǒng),滿足患者即時(shí)結(jié)算。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議,將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。通過網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)地調(diào)查檔案等方式,對“兩病”患者用藥情況進(jìn)行核查。
五、有關(guān)要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障工作是國務(wù)院確定的重大民生工程,各縣(市、區(qū))要高度重視,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),建立部門分工協(xié)作、密切配合的工作機(jī)制,確保試點(diǎn)工作圓滿完成,讓改革成果更多轉(zhuǎn)化為人民群眾的獲得感。
(二)加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作,發(fā)揮主動(dòng)作為,牽頭抓總的主體作用,跟蹤工作進(jìn)展;衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管,進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范,規(guī)范診療行為,確保集中帶量采購藥品合理使用;市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥一致性評價(jià)和生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理;財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作,按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。
(三)加強(qiáng)基金監(jiān)管。要健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。各部門要各盡其責(zé),密切配合,通力協(xié)作,及時(shí)研究解決新情況新問題,總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法,不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制建設(shè)。
(四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地要督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部及對外宣傳,要做好對醫(yī)務(wù)人員的政策解讀、合理用藥等相關(guān)培訓(xùn),統(tǒng)一解釋口徑,提高群眾對政策的知曉度,合理引導(dǎo)預(yù)期,平穩(wěn)有序推進(jìn)試點(diǎn)工作。對工作中遇到的新情況和新問題,要及時(shí)向市醫(yī)保局反饋。
(五)本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行。