近日，宣城市醫(yī)療保障局制定我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，經市政府同意，以政府辦名義出臺《宣城市人民政府辦公室關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的實施意見》，為便于公眾知曉、理解政策相關條款，現(xiàn)解讀如下：

一、出臺背景和制定依據(jù)

黨中央、國務院高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，先后出臺《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，對醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出了頂層設計，明確指出必須始終把維護基金安全作為首要任務，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子。省委、省政府認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，以堅決態(tài)度、扎實部署、有力行動，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號），廣泛征求市有關單位和各縣市區(qū)醫(yī)保局的意見建議，并報請省醫(yī)保局指導。

二、制定意義和總體考慮

制定《實施意見》，積極推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，構建全過程、全周期、全鏈條的監(jiān)管機制，切實維護醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)保基金使用效率，推進醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

三、《實施意見》提出的基金監(jiān)管長效機制建設總體要求

概括地說，就是堅持“一個指導”，即堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導；推動“六個結合”，即堅持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結合、醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管與相關部門聯(lián)合監(jiān)管相結合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結合、長效機制建設與專項整治相結合、強化主體責任與構建信用體系相結合、全鏈條監(jiān)管與全方位服務相結合；認真開展“五查”，即對欺詐騙保問題嚴處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查；實現(xiàn)“一個目標”，即實現(xiàn)對醫(yī)保基金使用全過程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管，推動形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實維護醫(yī)保基金安全，管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

四、工作目標

加快建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

五、主要內容

《實施意見》分別從強化常態(tài)化監(jiān)管機制、強化聯(lián)合監(jiān)管機制、強化社會監(jiān)管機制、強化醫(yī)藥機構自主監(jiān)管機制和強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制5個方面，提出26條具體舉措，并且明確了責任部門。

一是通過嚴格定點協(xié)議管理、強化定點協(xié)議考核、強化醫(yī)保醫(yī)師管理、堅持全覆蓋檢查、組織交叉互查、注重清底徹查、強化專項整治、加強監(jiān)管力量、實施駐點監(jiān)督、實行聯(lián)系督導十項措施，強化醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管。

二是通過明確明確部門監(jiān)管職責、推進部門信息共享、 常態(tài)開展部門會商、建立案件移送制度、推行醫(yī)保信用監(jiān)管、探索異地協(xié)同監(jiān)管六項措施，強化相關部門聯(lián)合監(jiān)管。

三是通過實行舉報獎勵制度、聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督、借助第三方力量監(jiān)管、定期曝光典型案例四項措施，強化社會力量協(xié)同監(jiān)管。

四是通過推動醫(yī)藥機構加強自我管理；推進醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律兩項措施，強化定點醫(yī)藥機構自主監(jiān)管。

五是通過建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)、創(chuàng)新建立監(jiān)管制度和強化基金監(jiān)管規(guī)范保障三項措施，強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。

六、創(chuàng)新舉措

此次出臺的《實施意見》具有三個顯著特點：一是綜合運用行政監(jiān)管、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網格化監(jiān)管、社會監(jiān)督、信用管理、第三方評估等多種手段加強監(jiān)管；二是強化聯(lián)合監(jiān)管，加強各部門之間信息共享，定期開展部門會商，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安部門、審計等相關部門各負其責，協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力；三是強化醫(yī)藥機構自主監(jiān)管，引導醫(yī)藥機構加強自我管理，推進醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。

七、總體工作要求

通過加強組織領導、建立工作機制、做好宣傳引導、嚴肅責任追究四條工作要求全面推進實施意見的落地執(zhí)行。

 

解讀人：周銳       黨組成員、副局長       0563-2830761