《宣城市人民政府辦公室關(guān)于建立健全
醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見》政策解讀

為堵塞醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，經(jīng)市委、市政府同意，我局起草了《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見》（皖政辦〔2021〕9號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下： 

一、《實(shí)施意見》的出臺(tái)依據(jù)是什么？

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，先后出臺(tái)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出了頂層設(shè)計(jì)，明確指出必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子。省委、省政府認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，以堅(jiān)決態(tài)度、扎實(shí)部署、有力行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號(hào)），廣泛征求市有關(guān)單位和各縣市區(qū)醫(yī)保局的意見建議，并報(bào)請(qǐng)省醫(yī)保局指導(dǎo)。

二、《實(shí)施意見》提出的基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)總體要求是什么？

概括地說，就是堅(jiān)持“一個(gè)指導(dǎo)”，即堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)；推動(dòng)“六個(gè)結(jié)合”，即堅(jiān)持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合、醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管與相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管相結(jié)合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結(jié)合、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)與專項(xiàng)整治相結(jié)合、強(qiáng)化主體責(zé)任與構(gòu)建信用體系相結(jié)合、全鏈條監(jiān)管與全方位服務(wù)相結(jié)合；認(rèn)真開展“五查”，即對(duì)欺詐騙保問題嚴(yán)處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查；實(shí)現(xiàn)“一個(gè)目標(biāo)”，即實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌^程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管，推動(dòng)形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

三、《實(shí)施意見》主要內(nèi)容是什么？

《實(shí)施意見》主要分為三項(xiàng)內(nèi)容：

一、總體要求，共2條：（一）指導(dǎo)思想，（二）主要目標(biāo)。

二、工作舉措，共5大類、26條：（一）強(qiáng)化醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管機(jī)制，內(nèi)含：嚴(yán)格定點(diǎn)協(xié)議管理、強(qiáng)化定點(diǎn)協(xié)議考核、強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理、堅(jiān)持全覆蓋檢查、組織交叉互查、注重清底徹查、強(qiáng)化專項(xiàng)整治、加強(qiáng)監(jiān)管力量、實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督、實(shí)行聯(lián)系督導(dǎo)；（二）強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，內(nèi)含：明確部門監(jiān)管職責(zé)、推進(jìn)部門信息共享、常態(tài)開展部門會(huì)商、建立案件移送制度、推行醫(yī)保信用監(jiān)管、探索異地協(xié)同監(jiān)管；（三）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，內(nèi)含：實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督、借助第三方力量監(jiān)管、定期曝光典型案例；（四）強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制，內(nèi)含：推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理、推進(jìn)行業(yè)自律管理；（五）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制。內(nèi)含：建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管、創(chuàng)新建立監(jiān)管制度、強(qiáng)化基金監(jiān)管規(guī)范保障。

三、工作要求，共4條：（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)（二）建立工作機(jī)制，（三）做好宣傳引導(dǎo)，（四）嚴(yán)肅責(zé)任追究。