安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整完善基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知

各市醫(yī)療保障局，局各處室、單位：

為進一步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，維護參保群眾醫(yī)療保障權(quán)益，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險門診慢特病管理服務(wù)工作通知如下：

一、擴大病種保障范圍。為保障參?；颊唛L期門診治療需求，根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄新增藥品情況，在組織專家咨詢論證的基礎(chǔ)上，決定將戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥、低磷性佝僂病等9種疾病新增納入我省基本醫(yī)保門診慢特病病種保障范圍。全省執(zhí)行統(tǒng)一的病種編碼、認定標準和醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~。參?；颊呓?jīng)臨床專家鑒定符合病種認定標準的，可按規(guī)定享受慢特病門診醫(yī)療保障待遇。

二、優(yōu)化病種認定標準。為方便參保群眾申請及臨床專家鑒定，根據(jù)專家咨詢論證意見，進一步優(yōu)化簡化高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、腎病綜合征、惡性腫瘤等5種疾病的認定標準。

三、調(diào)整部分病種編碼。按照國家醫(yī)保局門診慢特病跨省直接結(jié)算工作要求，調(diào)整高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病種編碼，統(tǒng)一啟用國家編碼，保障試點病種順暢實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要穩(wěn)妥做好高血壓、糖尿病、惡性腫瘤編碼并轉(zhuǎn)及待遇政策調(diào)整工作。根據(jù)國家醫(yī)保局門診慢特病跨省直接結(jié)算病種范圍，動態(tài)調(diào)整病種編碼，統(tǒng)一按照國家編碼執(zhí)行。

四、做好經(jīng)辦服務(wù)工作。持續(xù)優(yōu)化完善門診慢特病申請認定“線上辦理”便民成效，逐步擴大門診慢特病醫(yī)保待遇“即申即享”病種范圍，參保人員省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，實行門診慢特病待遇資格互認。加強門診慢特病政策的宣傳培訓，指導醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范落實各項政策措施，為參保群眾提供更加便捷高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

本通知自2024年10月1日起執(zhí)行。各地在執(zhí)行過程中遇有重大問題，及時向省醫(yī)療保障局報告。

 

附件：1．新增病種及年度報銷限額

2．新增病種認定標準

3．高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病種編碼

4．新修訂部分病種認定標準

 

 

 

安徽省醫(yī)療保障局　　　　

2024年8月31日　　　　

(此件公開發(fā)布) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

新增病種及年度報銷限額

 

 

 

 

附件2

 

新增病種認定標準

 

一、戈謝病

1．病史：不明原因的脾腫大、肝腫大、貧血、血小板減少、骨痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

2．葡萄糖腦苷脂酶活性檢測，為診斷的金標準；

3．骨髓形態(tài)學檢查，大多數(shù)戈謝病患者骨髓形態(tài)學檢查能發(fā)現(xiàn)特征性細胞即戈謝細胞；

4．基因檢測，目前已發(fā)現(xiàn)的葡萄糖腦苷脂酶基因突變類型有400多種；

5．生物標記物：Lyso-GL-1，可用于輔助診斷和隨訪監(jiān)測。

二、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

1．臨床表現(xiàn)符合PNH；

2．實驗室檢查：

（1）Ham試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血（或尿含鐵血黃素）等試驗中凡符合任何一種情況，即可診斷；

（2）流式細胞術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)：外周血中CD55或CD59陰性中性粒細胞或紅細胞＞10％（5％～10％為可疑）；

臨床表現(xiàn)符合，實驗室檢查具備（1）項或（2）項者皆可診斷。（1）、（2）兩項可以相互佐證。

三、非典型溶血性尿毒癥

1．存在典型的疾病三聯(lián)征（微血管病性溶血性貧血、血小板減少癥和急性腎功能衰竭）；

2．存在補體相關(guān)基因突變，如：CFH、CD46、CFI、C3、CFB、THBD、MCP、CFHR1、CFHR5和DGKE等或存在補體因子抗體；

3．腎臟病理檢查符合。

四、結(jié)節(jié)性硬化癥

診斷特征包括主要特征和次要特征。結(jié)節(jié)性硬化癥基因診斷標準明確：致病性突變（已報告致病性突變或功能確認結(jié)節(jié)性硬化癥基因突變并影響結(jié)節(jié)性硬化癥1/2復合體功能）可作為獨立診斷標準。

主要特征：低黑色素性黃斑（≥3個，直徑≥5mm），血管纖維瘤（≥3個）或頭部纖維斑塊，非外傷性指（趾）甲或甲周纖維瘤（≥2個），鯊魚皮斑，多發(fā)性視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤，皮質(zhì)發(fā)育不良，室管膜下結(jié)節(jié)，室管膜下巨細胞星形細胞瘤，心臟橫紋肌瘤，淋巴管平滑肌瘤病，血管平滑肌脂肪瘤（≥2）。

次要特征：“斑斕”皮損，牙釉質(zhì)點狀凹陷（≥3個），口內(nèi)纖維瘤（≥1個），視網(wǎng)膜脫色斑，多發(fā)性腎囊腫，非腎錯構(gòu)瘤，骨質(zhì)硬化性病變。

診斷標準有明確診斷和可能診斷，明確診斷須具有2個主要特征或者具有1個主要特征+至少2個次要特征；可能診斷須具有1個主要特征或者至少2個次要特征。

五、發(fā)作性睡病

1．有嗜睡主訴或突發(fā)肌無力；

2．幾乎每日反復發(fā)生白天小睡或進入睡眠，至少3個月；

3．情緒誘發(fā)的突然雙側(cè)姿勢性肌張力喪失；

4．伴隨特征：睡眠麻痹、睡前幻覺、自動行為、夜間頻繁覺醒；

5．多導睡眠圖（PSG）顯示下面1個或多個特征：睡眠潛伏期＜10min；REM睡眠潛伏期＜20min；多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）平均潛伏期≤8min；出現(xiàn)≥2次的睡眠始發(fā)的REM睡眠；

6．HLA分型顯示DQBI*0602或DR2陽性；

7．臨床癥狀不能用其它軀體、精神疾病解釋。

六、低磷性佝僂病

1．典型的臨床表現(xiàn)；

2．實驗室檢查：血磷水平顯著降低，血鈣正常或偏低，尿磷增加，腎磷閾（TmP/GFR）降低，血堿性磷酸酶水平升高，甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）可正?；蜉p度升高，1,25（OH）2D常較低（見于FGF23相關(guān)性低磷佝僂病患者），25（OH）D可正常或偏低，血FGF23水平升高；

3．影像學表現(xiàn)：佝僂病性病變特征在長骨干骺端，骨骺生長板增厚膨出，干骺端增寬似杯狀：骨骺端骨小梁紊亂、稀疏粗糙/邊緣不齊，呈毛刷樣；

4．分子遺傳學檢測。

七、短腸綜合征

有明確的各種原因?qū)е聫V泛小腸切除或曠置，殘留腸道不能滿足患者的營養(yǎng)或兒童生長需求的病因，分兩部分：功能診斷包括身高體重和其他營養(yǎng)指標；解剖診斷包括手術(shù)記錄或影像學或內(nèi)鏡檢查結(jié)果。

八、大動脈炎

1．巨細胞動脈炎；

2．慢性主動脈周圍炎；

3．其他免疫炎癥性疾病伴發(fā)主動脈炎；

4．累及主動脈及主動脈一級分支的大血管炎。

九、進行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病

在過去1年內(nèi)，病情變化符合以下3項標準中至少2項，即可診斷：

1．呼吸道癥狀惡化；

2．有疾病進展的呼吸生理證據(jù)；

（1）隨訪1年內(nèi)FVC%預計值絕對下降≥5%；

（2）隨訪1年內(nèi)校正血紅蛋白后的DLCO%預計值絕對下降≥10%；

3．一種或多種疾病進展的影像學證據(jù):

（1）牽拉性支氣管擴張和細支氣管擴張的范圍或嚴重程度增加；

（2）伴有牽拉性支氣管擴張的新增磨玻璃影；

（3）新發(fā)細小網(wǎng)格影；

（4）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異常的范圍或粗糙度增加；

（5）新出現(xiàn)的或增多的蜂窩影；

（6）肺葉容積進一步縮小。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病種編碼

 

 

 

 

 

 

附件4

 

新修訂部分病種認定標準

 

一、高血壓

1．經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院或者門診確診，需要長期藥物治療。門診確診需提供近半年內(nèi)至少兩次非同日門診病歷及用藥記錄（兩次需間隔≥28天），住院確診需提供當次出院小結(jié)及用藥記錄（即醫(yī)療發(fā)票及當期合規(guī)處方）。

2．經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。

符合條件1或條件2，均可被認定為高血壓。

二、糖尿病

1．經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)血糖檢測確診為糖尿病，并伴有視網(wǎng)膜病變（有微血管瘤、出血、滲出）、高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭⒘堪椎鞍赘哂谡＃?、腎功能不全或糖尿病神經(jīng)病足、糖尿病周圍血管病變其中之一，需要長期口服降糖藥。

2．Ⅰ型糖尿病、部分Ⅱ型糖尿病或因胰腺疾病，需要長期（半年以上）使用胰島素治療。

備注：1．無急性代謝紊亂（糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮高滲性昏迷等），應提供非同一天血糖檢查結(jié)果；2．因急性疾病（如急性心肌梗死、腦中風等）住院時發(fā)現(xiàn)的高血糖疾病，應在病情穩(wěn)定2周后重新檢查；3．內(nèi)分泌?？谱≡喊l(fā)現(xiàn)的高血糖應提供出院小結(jié)，非內(nèi)分泌專科住院發(fā)現(xiàn)的高血糖應提供住院治療期間的化驗單；4．冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭⒘堪椎鞍赘哂谡＃┗虬橛心I功能不全、糖尿病神經(jīng)病足、糖尿病周圍血管病變需參保地（或就醫(yī)地）二級及以上醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明或相關(guān)科室檢查報告。

符合條件1或條件2，均可被認定為糖尿病。

三、慢性腎臟病

各種病因?qū)е碌哪I功能不全，近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)院確診為慢性腎臟病，出現(xiàn)腎功能減退（GFR＜60ml/min/1.73m2），病程≥3個月。

四、腎病綜合征

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診為腎病綜合征，至少符合下列條件中的兩項：尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白＜30g/L、腎穿刺病理結(jié)果提示腎病綜合征。

五、惡性腫瘤

1．經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診為惡性腫瘤（含淋巴瘤、骨髓瘤），且腫瘤未愈、轉(zhuǎn)移、復發(fā)或新發(fā)，有相應的病理檢查或免疫組化檢查報告，需繼續(xù)門診治療的。

2．特殊情況無法取得病理確診，根據(jù)臨床癥狀、影像學檢查、腫瘤標志物及多學科會診后，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院診斷為惡性腫瘤，需要門診治療的。

3．惡性腫瘤根治術(shù)后，需臨床嚴密隨訪的患者，需同時提供相應的手術(shù)治療記錄單和病理報告。

4．參保18周歲以下兒童患有國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、民政部辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室、國家中醫(yī)藥局辦公室、國家藥監(jiān)局綜合司《關(guān)于進一步擴大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕107號）規(guī)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（腦膠質(zhì)瘤、髓母細胞瘤、顱咽管瘤、室管膜腫瘤）、惡性生殖細胞瘤、頭頸胸部腫瘤（鼻咽癌、甲狀腺癌、胸膜肺母細胞瘤）、神經(jīng)纖維瘤病、朗格罕細胞組織細胞增生癥、慢性活動性EB病毒感染、免疫性溶血性貧血等12種疾病，可按規(guī)定申請享受惡性腫瘤門診慢特病待遇。