安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財(cái)政廳關(guān)于試行
中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作的通知

各市、縣醫(yī)療保障局，財(cái)政局：

為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號）、《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展具體舉措》（皖發(fā)〔2020〕11號）等文件精神，進(jìn)一步支持促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，決定在全省試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、充分認(rèn)識改革重要意義

試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)，是建立管用高效多元醫(yī)保支付方式的內(nèi)在要求，也是支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的重要舉措，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分認(rèn)識改革的重要意義，堅(jiān)持以人民健康為中心，在按病組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)模式下，建立健全符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。鼓勵實(shí)行中西醫(yī)“同病同效同價(jià)”，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的診療特色、技術(shù)價(jià)值與價(jià)格優(yōu)勢，推動實(shí)現(xiàn)參?；颊摺⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保基金多方共贏，助力中醫(yī)藥事業(yè)更好地傳承創(chuàng)新發(fā)展。

二、規(guī)范實(shí)施改革政策路徑

（一）試行病種選擇。按照“中醫(yī)優(yōu)勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費(fèi)用明確可控”的原則，結(jié)合我省中醫(yī)藥發(fā)展?fàn)顩r和按療效價(jià)值付費(fèi)特點(diǎn)，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家意見等基礎(chǔ)上，分批遴選確定適宜中醫(yī)優(yōu)勢病種，并動態(tài)調(diào)整發(fā)布。首批確定“鎖骨骨折”等6個試行病種，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際探索適當(dāng)增加試行病種。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)。各統(tǒng)籌地區(qū)已納入DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)、具有開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目資質(zhì)，且開設(shè)有相應(yīng)住院病區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿在公布的病種范圍內(nèi)選擇病種開展按療效價(jià)值付費(fèi)的，可向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)審核具備相應(yīng)資質(zhì)后納入結(jié)算范圍。

（三）病種收治規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)生嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)，對符合條件、擬納入按療效價(jià)值付費(fèi)的病例，履行向患者告知義務(wù)，并按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療。患者達(dá)到與西醫(yī)同等療效標(biāo)準(zhǔn)后出院的，可納入按療效價(jià)值付費(fèi)。收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者做好相應(yīng)延伸治療，不再另行收費(fèi)。

（四）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。按療效價(jià)值付費(fèi)病例納入DRG/DIP付費(fèi)范圍，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照對應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)病組（病種）分值（點(diǎn)數(shù)）60%左右的比例計(jì)算，體現(xiàn)中醫(yī)“簡便驗(yàn)廉”優(yōu)勢。病種分組及支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)按照體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)保基金使用效率原則確定，并實(shí)施動態(tài)調(diào)整。參保人員按有關(guān)醫(yī)療保障政策規(guī)定享受報(bào)銷待遇。

（五）醫(yī)保結(jié)算流程。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)中增加按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)病種目錄及編碼。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各市DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算流程要求，在DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)中及時規(guī)范上傳按療效價(jià)值付費(fèi)病種的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算流程與清算規(guī)則，向試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保預(yù)付款，開展年終清算。

（六）退出路徑管理。住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以及保守治療失敗3個月內(nèi)再次入院治療的，扣還已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的醫(yī)保款項(xiàng)，按DRG/DIP付費(fèi)或原付費(fèi)方式結(jié)算；對治療未完成轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，報(bào)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，退出按療效價(jià)值付費(fèi)范圍。

三、健全完善改革配套措施

（一）細(xì)化制定方案。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際細(xì)化制定工作方案，明確試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請程序、病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保經(jīng)辦流程等事宜，并報(bào)省醫(yī)保局備案，積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革。要定期評估按療效價(jià)值付費(fèi)工作情況，完善工作機(jī)制。

（二）全面組織培訓(xùn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織指導(dǎo)，認(rèn)真開展醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)保部門懂政策、會經(jīng)辦，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確把握改革精神，為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中醫(yī)藥服務(wù)，確保各項(xiàng)改革任務(wù)規(guī)范有效落地。

（三）做好系統(tǒng)維護(hù)。省醫(yī)保信息中心提供醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺支持，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)相關(guān)功能的維護(hù)上線，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)保端與醫(yī)院端的數(shù)據(jù)傳輸、結(jié)算、質(zhì)控、監(jiān)管等功能，保障改革工作順利推進(jìn)。

（四）加強(qiáng)服務(wù)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)規(guī)范診療行為，建立臨床評判機(jī)制，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫中西醫(yī)疾病名稱、操作名稱及相應(yīng)代碼，并按照中醫(yī)臨床路徑規(guī)范診療。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則與按療效價(jià)值付費(fèi)特點(diǎn)，加強(qiáng)對“分解住院”“低標(biāo)住院”“高套分組”“費(fèi)用分解”等情形的監(jiān)督管理，定期開展就診人次、病種費(fèi)用、基金支出等的監(jiān)測分析，及時預(yù)警疑點(diǎn)問題，有效維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

（五）積極宣傳引導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要廣泛宣傳按療效價(jià)值付費(fèi)方式改革重要意義，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好氛圍。及時總結(jié)、大力宣傳按療效價(jià)值付費(fèi)在減輕群眾負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)保資金、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等方面的工作成效。

本《通知》自2024年7月1日起試行，試行期為2年，試行實(shí)施后入院的病例按規(guī)定納入按療效價(jià)值付費(fèi)范圍。

 

附件：中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)試行病種（第一批） 

 

 

 

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2024年4月1日　　　　

附件

中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)試行病種（第一批）