今年以來，在省局的悉心指導(dǎo)和市委市政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，我局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及二十屆一中全會精神，推動醫(yī)療保障的各項決策部署在宣城落地見效，做到工作在全國有影響、全省有位次。作為全國唯一的地級市被列入DIP和DRG支付方式改革國家“雙試點”評估城市，并在全國DRG/DIP病種比較方法結(jié)題會上作經(jīng)驗交流;“日間病床”“同病同保障”支付方式省級改革試點成果持續(xù)深化，成功獲批康復(fù)類住院按床日付費省級試點。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧成果有效銜接鄉(xiāng)村振興（困難群眾“應(yīng)享盡享”）、打造“醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈”（建立經(jīng)辦“四級網(wǎng)絡(luò)”）等基層經(jīng)驗被國家醫(yī)保局交流推廣。在全國率先實施的“雙控”綜合考評與公立醫(yī)院補償機制有效銜接，在全省率先實施非公立醫(yī)療機構(gòu)價格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革、零售藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布制度“雙擴”行動，成效顯現(xiàn)。異地就醫(yī)工作創(chuàng)新開展，創(chuàng)新合作推動長三角醫(yī)保一體化發(fā)展被列入《中國醫(yī)療保障年鑒》典型案例全國推廣，長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”省級試點順利實現(xiàn);與滬蘇浙部分市（區(qū)）開展聯(lián)審互查省級試點穩(wěn)步推進。“一人一事”分別列入全省“黨旗下的醫(yī)保人（事）”十佳名單;黨建、法治、綜治、信息宣傳等工作均被評為好（優(yōu)秀）等次，成功獲評市直“模范機關(guān)”。

一、2022年度工作開展情況

（一）積蓄制度“承載力”，推進機制健全“基礎(chǔ)工程”。一是優(yōu)化待遇保障。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，全市48.48萬參保職工享受職工門診共濟保障。職工、居民門診慢特病病種范圍統(tǒng)一調(diào)整擴大至70種。推進中藥配方顆粒管理，將符合條件的2266種中藥飲片、中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍。做好“三重制度”保障，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達82.263%和72.4%;大病保險實際支付比例為64.69%;醫(yī)療救助支出金額0.96億元，救助比例75.2%。二是助力疫情防控。實施階段性緩繳企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費政策，為1256家企業(yè)緩繳1594萬元。實施新冠病毒感染住院醫(yī)療費用實施“三重制度”保障、新冠病毒感染門診報銷救治保障、醫(yī)保專項救治資金預(yù)撥等政策，將小兒氨酚黃那敏顆粒等36種新冠治療用藥臨時納入基本醫(yī)療保險支付范圍，保障新冠確診患者妥善治療。及時下調(diào)核酸檢測、抗原檢測項目價格，減輕群眾負擔(dān)。三是助力鄉(xiāng)村振興。落實鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，做好低收入人口資助參保、醫(yī)療救助等工作，特困人員、低保對象參保8.1萬人，重點救助對象參保率100%；特困人員、低保對象醫(yī)療救助支出金額0.96億元，救助比例75.2%。完成2021年鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接考核評估國家、省反饋問題整改。

（二）集聚發(fā)展“新活力”，推進深化改革“牽引工程”。一是擴大支付改革成果。推進支付方式改革“1+4”試點。DIP支付方式國家試點、DRG支付方式省級試點有效實施，DIP和DRG試點區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費用較去年同期相比，分別下降4.39%和2.11%；“日間病床”省級試點累計結(jié)報1219人次，實際補償比達53.1%；“同病同保障”省級試點范圍擴展到宣州區(qū)等3地，累計結(jié)報2946人次，節(jié)約醫(yī)保基金643.57萬元。二是擴大集采改革成果。落地國家組織和省級聯(lián)盟集采共七批次350種藥品和冠脈支架、骨科植入脊柱、眼科人工晶體等5大類高值耗材;組織開展3批次22套非乙醫(yī)用設(shè)備集中采購,有效節(jié)約醫(yī)?；?，降低患者負擔(dān)。全面推廣國家集中帶量采購藥品醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用，向全市111家公立醫(yī)療機構(gòu)兌現(xiàn)第一批至第四批的結(jié)余激勵資金1889.95萬元。三是擴大價格改革成果。對核酸檢測、抗原檢測等8項醫(yī)療服務(wù)項目價格進行調(diào)整。制定公立醫(yī)療機構(gòu)新增（新開展）醫(yī)療服務(wù)試行價格規(guī)范，授權(quán)宣城市人民醫(yī)院制定28個新開展醫(yī)療服務(wù)項目試行價格。探索推進非公立醫(yī)療機構(gòu)價格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革，促進非公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。開展零售藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布制度成果“雙擴”行動，監(jiān)測發(fā)布范圍擴展至7個縣（市、區(qū)）和80種常規(guī)藥品。

（三）強化醫(yī)?！笆刈o力”，推進監(jiān)督管理“頭號工程”。一是強化監(jiān)督檢查。落實“一季一專項、一事一核查”，分季度對精神疾病類、基因檢測和血液透析、經(jīng)辦機構(gòu)和門診慢特病進行專項檢查，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)1786家，約談21家，責(zé)令整改139家，共核減、追繳違規(guī)醫(yī)保基金3809.68萬元。開展2019～2021年度醫(yī)保基金使用情況全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費、進銷存不符等10余類問題全面督促整改。二是強化監(jiān)管效能。獲批設(shè)立基金監(jiān)管專職機構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心。累計辦理行政處罰案件13起;落實基金監(jiān)管行刑銜接、行紀銜接，向公安、紀檢等部門移交案件4例；開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，優(yōu)化監(jiān)管實效和氛圍。三是強化方式轉(zhuǎn)變。完成宣城醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設(shè)，推進診療行為、基金使用智能管理。對全市22家二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)開展“雙控”綜合考評，兌現(xiàn)寧國市人民醫(yī)院、寧國市中醫(yī)院等34家醫(yī)療機構(gòu)獎補醫(yī)?；?28萬元。

（四）增添服務(wù)“品牌力”，推進醫(yī)保經(jīng)辦“便民工程”。一是加強信息化支撐。推進“貫標(biāo)”、醫(yī)保電子憑證激活與應(yīng)用、醫(yī)保移動支付等工作，完成11批次耗材及15個口腔醫(yī)療服務(wù)項目政策標(biāo)識;全市通過醫(yī)保電子憑證結(jié)算達328.78萬人次，結(jié)算6.35億元;績溪縣人民醫(yī)院等39家定點醫(yī)院實現(xiàn)“一碼通辦”全景智能服務(wù);宣城市中心醫(yī)院等6家定點醫(yī)院完成醫(yī)保移動支付;涇縣醫(yī)院等11家定點醫(yī)院實現(xiàn)“刷臉結(jié)算。二是推進示范化建設(shè)。開展醫(yī)保服務(wù)提升行動、醫(yī)保經(jīng)辦“規(guī)范提升年”等活動，落實醫(yī)?！皟啥C構(gòu)”及經(jīng)辦窗口排查整治，規(guī)范醫(yī)保標(biāo)識、經(jīng)辦窗口設(shè)置。推進醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)暨服務(wù)示范工程示范點創(chuàng)建，完成“國家級醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點”申報;全面打造醫(yī)?！?5分鐘服務(wù)圈”，推進醫(yī)保服務(wù)下沉。三是加快協(xié)同化發(fā)展。實現(xiàn)高血壓、糖尿病等5個主要門診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算、生育保險待遇核定與支付“跨省通辦”、長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”。滬蘇浙部分市（區(qū)）開展聯(lián)審互查穩(wěn)步推進。優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，累計備案2.25萬人次，直接結(jié)算4.39萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?.39億元。

（五）提升醫(yī)?！耙I(lǐng)力”，推進醫(yī)保事業(yè)“鑄魂工程”。一是強化“思想+精神”指引。履行全面從嚴治黨主體責(zé)任，落實黨組“第一議題”制度、理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)“旁聽”制度、“周學(xué)習(xí)、月講座、季研討”行動等，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九屆七中全會、二十大及一中全會精神，強化科學(xué)思想引領(lǐng)，嚴格落實會議精神。二是落實“黨建+信訪”成效。推進領(lǐng)導(dǎo)包保、調(diào)度調(diào)研、抽查回訪等舉措，有效處置國有企業(yè)退休職工終身醫(yī)保費補繳等23個重點信訪事項，回訪滿意率達100%。其中，兒童門診罕見病保障被作為典型案例上報省委組織部，市屬國有和集體企業(yè)下崗職工醫(yī)保費補繳被作為信訪調(diào)處典型案例全市推廣。同步推進8件為民實事，打造“暖心醫(yī)保”。三是嚴格“準(zhǔn)繩+底線”約束。結(jié)合“機關(guān)集中學(xué)法月”等活動，組織學(xué)習(xí)憲法、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，扎實開展醫(yī)保重大執(zhí)法決定法治審查等工作。推進黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作，深化“兩違規(guī)”問題專項整治、群眾身邊腐敗和作風(fēng)問題專項整治及“五聚焦五查找”、百名科長“五比五評”等工作，切實筑牢醫(yī)保黨員干部拒腐防變的思想防線。

回顧全年工作，雖然取得了一些成效，但依然存在一些短板，主要是：基金運行風(fēng)險仍存，受新冠疫情、群眾醫(yī)療需求等因素影響，醫(yī)?；?/span>結(jié)構(gòu)性收支平衡壓力、欺詐騙保行為依然存在。信息化支撐依然不足，醫(yī)保信息化對醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、線上服務(wù)等功能性事項支撐不足，等等。我局將緊盯短板，加速補齊。

二、2023年度重點工作安排

我們將深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及二十屆一中全會精神，全面落實省局、市委市政府關(guān)于醫(yī)療保障的決策部署，重點抓好以下工作。

（一）完善醫(yī)療保障體系。完善基本醫(yī)保政策，助力基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，健全防范化解因病致貧返貧風(fēng)險的長效機制，堅決防規(guī)模性因病返貧。完善重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度、“雙通道”定點藥店準(zhǔn)入退出等機制。落實住院、門診保障等政策，做好新冠疫情防控醫(yī)療保障。按照上級部署探索建立長期護理保險制度。

（二）加強醫(yī)保基金監(jiān)管。持續(xù)推進打擊欺詐騙保，突出重點領(lǐng)域?qū)嵤?/span>專項整治。創(chuàng)新監(jiān)管手段，依托信息化手段開展醫(yī)保智能監(jiān)管。推進醫(yī)保信用體系建設(shè)，強化信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。

（三）推進醫(yī)保重大改革。大力推進區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費、“日間病床”、“同病同保障”等支付方式改革試點，開展康復(fù)類住院按床日付費省級試點工作。落實國家、省級談判藥品（耗材）采購和使用。按照要求穩(wěn)步開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，擴大“雙擴”行動成果。

（四）促進醫(yī)保服務(wù)升級。深化醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)。落實“貫標(biāo)”、醫(yī)保電子憑證激活和使用;推進醫(yī)保移動支付、“刷聯(lián)支付”在更大范圍開展，加強信息安全防護。持續(xù)促進醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，全面打造醫(yī)保“15分鐘服務(wù)圈”。助力長三角醫(yī)保一體化發(fā)展，推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記等事項“跨省通辦”、與滬蘇浙地區(qū)開展聯(lián)審互查等工作，鞏固拓展“待遇差”試點成效。

（五）堅持全面從嚴治黨。全面貫徹落實黨的二十大精神。緊盯“一改兩為五做到”，深入開展“三比三學(xué)三趕超”“五聚焦五查找”、市直單位百名科長“五比五評”“為民辦實事為企優(yōu)環(huán)境”等工作。落實全面從嚴治黨責(zé)任，推進市管干部日常細微管理、“兩違規(guī)”問題專項整治、群眾身邊腐敗和作風(fēng)問題專項整治等工作。落實意識形態(tài)工作責(zé)任制，加大醫(yī)保政策宣傳力度;做好黨建+信訪、與情應(yīng)對、法治醫(yī)保建設(shè)等工作，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅實保障。