一、出臺(tái)背景

為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，根據(jù)《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號(hào)）、《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號(hào)）等文件精神，制定本辦法。

二、起草過程

5月份，市醫(yī)保局在收到皖政辦〔2022〕6號(hào)文后，對(duì)全市范圍內(nèi)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障政策進(jìn)行調(diào)研，在兩次赴省醫(yī)保局匯報(bào)和充分結(jié)合我市實(shí)際的基礎(chǔ)上，擬定《實(shí)施辦法》。6月2日，第一次書面征求各縣市區(qū)醫(yī)保局意見。6月20日，第二次書面征求各縣市區(qū)醫(yī)保局意見。7月18日，面向社會(huì)公開征求意見，截至8月18日，未收到社會(huì)意見。7月27日，書面征求各縣市區(qū)人民政府、市直各有關(guān)單位意見，除宣州區(qū)政府外，均反饋無意見。其中宣州區(qū)政府提出兩點(diǎn)修改意見，采納了第一點(diǎn)，第二點(diǎn)因不符合皖政辦〔2022〕6號(hào)文第（七）條未予采納。9月23日，我局綜合科出具《合法性審查意見書》。10月8日，報(bào)市司法局通過合法性審查。10月10日，市醫(yī)保局局長辦公會(huì)議研究通過。10月17日，市醫(yī)保局黨組會(huì)議研究通過。

三、部門分工

醫(yī)療救助工作實(shí)行屬地管理，由縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門組織實(shí)施。民政部門做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭中的因病致貧重病患者認(rèn)定工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌集并及時(shí)撥付醫(yī)療救助基金；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對(duì)象的認(rèn)定工作。

四、主要內(nèi)容

（一）明確了醫(yī)療救助的原則和相關(guān)單位職責(zé)。

（二）明確了醫(yī)療救助的對(duì)象。醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，對(duì)象分為特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對(duì)象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口）、低保邊緣家庭成員以及支出型困難家庭中因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）六類人員。其他特殊困難人員可由民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)職責(zé)納入上述六類人員類別后救助。

（三）明確了救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

救助范圍包括：資助參保和醫(yī)療費(fèi)用救助。

救助標(biāo)準(zhǔn)為：

1.基本醫(yī)療救助。在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的住院和門診慢特病費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助：對(duì)特困人員不設(shè)起付線，救助比例80%；對(duì)低保對(duì)象不設(shè)起付線，救助比例75%；返貧致貧人口年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過1500元的，超過部分救助70%；防止返貧監(jiān)測對(duì)象、低保邊緣家庭成員年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過3000元的，超過部分救助60%；因病致貧重病患者年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過1萬元的，超過部分救助50%；年度救助金額最高5萬元。

2.傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對(duì)象和低保邊緣家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、基本救助后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用仍然較高的，適當(dāng)給予傾斜救助。對(duì)上述救助對(duì)象年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

3.防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。（1）分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對(duì)象，以1.5萬元設(shè)定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員，以3萬元設(shè)定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，醫(yī)保部門及時(shí)將達(dá)到監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的人員信息推送給民政、鄉(xiāng)村振興等部門，民政、鄉(xiāng)村振興等部門根據(jù)預(yù)警信息，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置，符合醫(yī)療救助對(duì)象條件的，及時(shí)按規(guī)定納入醫(yī)療救助及其它社會(huì)救助范圍，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。（2）暢通依申請(qǐng)救助渠道。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，按照戶申請(qǐng)、村（社區(qū)）評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級(jí)醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對(duì)因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的救助對(duì)象在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請(qǐng)追溯給予相應(yīng)救助。因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（四）明確了依申請(qǐng)救助的申請(qǐng)、審核、審批程序。

五、《實(shí)施辦法》執(zhí)行日期

本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。同時(shí)停止執(zhí)行《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實(shí)施辦法（試行）》。

解讀人：周平（四級(jí)調(diào)研員）                        聯(lián)系方式：0563-2830761