一、出臺背景

為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔，維護社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）、《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等文件精神，制定本辦法。

二、起草過程

5月份，市醫(yī)保局在收到皖政辦〔2022〕6號文后，對全市范圍內(nèi)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障政策進行調(diào)研，在兩次赴省醫(yī)保局匯報和充分結(jié)合我市實際的基礎(chǔ)上，擬定《實施辦法》。6月2日，第一次書面征求各縣市區(qū)醫(yī)保局意見。6月20日，第二次書面征求各縣市區(qū)醫(yī)保局意見。7月18日，面向社會公開征求意見，截至8月18日，未收到社會意見。7月27日，書面征求各縣市區(qū)人民政府、市直各有關(guān)單位意見，除宣州區(qū)政府外，均反饋無意見。其中宣州區(qū)政府提出兩點修改意見，采納了第一點，第二點因不符合皖政辦〔2022〕6號文第（七）條未予采納。9月23日，我局綜合科出具《合法性審查意見書》。10月8日，報市司法局通過合法性審查。10月10日，市醫(yī)保局局長辦公會議研究通過。10月17日，市醫(yī)保局黨組會議研究通過。

三、部門分工

醫(yī)療救助工作實行屬地管理，由縣（市、區(qū)）人民政府負責(zé)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門組織實施。民政部門做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭中的因病致貧重病患者認定工作；財政部門負責(zé)籌集并及時撥付醫(yī)療救助基金；衛(wèi)生健康部門負責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對象的認定工作。

四、主要內(nèi)容

（一）明確了醫(yī)療救助的原則和相關(guān)單位職責(zé)。

（二）明確了醫(yī)療救助的對象。醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，對象分為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口）、低保邊緣家庭成員以及支出型困難家庭中因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）六類人員。其他特殊困難人員可由民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)職責(zé)納入上述六類人員類別后救助。

（三）明確了救助范圍和標準。

救助范圍包括：資助參保和醫(yī)療費用救助。

救助標準為：

1.基本醫(yī)療救助。在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的住院和門診慢特病費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，個人自付合規(guī)費用按照下列標準救助：對特困人員不設(shè)起付線，救助比例80%；對低保對象不設(shè)起付線，救助比例75%；返貧致貧人口年度個人自付合規(guī)費用累計超過1500元的，超過部分救助70%；防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員年度個人自付合規(guī)費用累計超過3000元的，超過部分救助60%；因病致貧重病患者年度個人自付合規(guī)費用累計超過1萬元的，超過部分救助50%；年度救助金額最高5萬元。

2.傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象和低保邊緣家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、基本救助后，個人自付合規(guī)費用仍然較高的，適當給予傾斜救助。對上述救助對象年度個人自付合規(guī)費用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

3.防范化解因病致貧返貧長效機制。（1）分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的醫(yī)療救助對象，以1.5萬元設(shè)定監(jiān)測標準。對穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員，以3萬元設(shè)定監(jiān)測標準。加強部門間信息共享和核查比對，醫(yī)保部門及時將達到監(jiān)測標準的人員信息推送給民政、鄉(xiāng)村振興等部門，民政、鄉(xiāng)村振興等部門根據(jù)預(yù)警信息，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置，符合醫(yī)療救助對象條件的，及時按規(guī)定納入醫(yī)療救助及其它社會救助范圍，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。（2）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶申請、村（社區(qū)）評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對因病致貧重病患者在身份認定前當年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象在身份認定前當年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可依申請追溯給予相應(yīng)救助。因個人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（四）明確了依申請救助的申請、審核、審批程序。

五、《實施辦法》執(zhí)行日期

本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。同時停止執(zhí)行《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法（試行）》。

解讀科室：待遇保障和醫(yī)藥管理科                         聯(lián)系方式：0563-2830097       政策咨詢郵箱：xcsybj@163.com