一、工作開展情況

今年以來，在省局的悉心指導(dǎo)下，我局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，緊盯“一改兩為五做到”，聚焦發(fā)展、聚力攻堅，醫(yī)保事業(yè)繼續(xù)保持良好發(fā)展態(tài)勢。

（一）積蓄制度“承載力”，推進機制健全“基礎(chǔ)工程”。一是優(yōu)化待遇保障。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，全市46.67萬參保職工享受職工門診共濟保障。落實慢特病門診用藥品種調(diào)整增補，對63個慢特病調(diào)整增補115種藥品。推進中藥配方顆粒管理，將符合條件的2266種中藥飲片、中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍。完善重特大疾病醫(yī)療保險待遇，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達83.46%和73.12%,大病保險實際支付比例為63%。二是助力疫情防控。階段性緩繳企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費政策累計為56家企業(yè)緩繳473.18萬元。累計預(yù)撥醫(yī)保專項救治資金410萬元，3名確診患者均得到妥善治療。及時調(diào)整核酸檢測、抗原檢測項目價格，減輕群眾負擔(dān)。三是助力鄉(xiāng)村振興。落實鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，做好低收入人口資助參保、醫(yī)療救助等工作，特困人員、低保對象參保8.26萬人，重點救助對象參保率100%；特困人員、低保對象醫(yī)療救助支出金額0.48億元，救助比例75.67%。醫(yī)保政策調(diào)整風(fēng)險應(yīng)予以關(guān)注等5個考核評估反饋認領(lǐng)問題已整改到位。

（二）集聚發(fā)展“新活力”，推進深化改革“牽引工程”。一是擴大支付改革成果。推進支付方式改革“1+4”試點。DIP支付方式國家試點覆蓋寧國、績溪等3地62家醫(yī)療機構(gòu)；DRG支付方式改革省級試點覆蓋宣州區(qū)、郎溪縣等5地90家醫(yī)療機構(gòu)；“日間病床”省級試點累計結(jié)報770人次，實際補償比達54.03%；“同病同保障”省級試點范圍擴展到宣州區(qū)等3地，累計結(jié)報2946人次，節(jié)約醫(yī)?；?/span>643.57萬元。我市成功獲批康復(fù)類住院按床日付費省級試點城市。二是擴大集采改革成果。國家談判藥（抗癌藥）落地“雙通道”范圍拓展至36家“兩定機構(gòu)”。組織參加六批次國家藥品集采和高值耗材帶量采購，有效節(jié)約醫(yī)?；?、降低患者負擔(dān)。在全市推廣國家集中帶量采購藥品醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用績溪縣試點成果，兌現(xiàn)獎勵279.45萬元。三是擴大價格改革成果。完成2.1萬個醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄維護。對核酸檢測、抗原檢測等8項醫(yī)療服務(wù)項目價格進行調(diào)整。制定公立醫(yī)療機構(gòu)新增（新開展）醫(yī)療服務(wù)試行價格規(guī)范，授權(quán)宣城市人民醫(yī)院制定28個新開展醫(yī)療服務(wù)項目試行價格。探索推進非公立醫(yī)療機構(gòu)價格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革，促進非公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。開展零售藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布制度成果“雙擴”行動，監(jiān)測發(fā)布范圍擴展至7個縣（市、區(qū)）、20種常規(guī)藥品和43種特殊藥品。

（三）強化醫(yī)?！笆刈o力”，推進監(jiān)督管理“頭號工程”。一是監(jiān)督檢查有深度。落實“一季一專項、一事一核查”，分季度對精神疾病類、基因檢測和血液透析、經(jīng)辦機構(gòu)和門診慢特病進行專項檢查，已完成精神疾病類、基因檢測和血液透析、假發(fā)票三項行動，追回專項違規(guī)金額458.96萬元。開展2019-2021年度醫(yī)保基金使用情況全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費、進銷存不符等10余類問題進行全面督促整改。二是能力提升有幅度。獲批設(shè)立基金監(jiān)管專職機構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心。落實基金監(jiān)管行刑銜接、行紀(jì)銜接，累計向公安、紀(jì)檢等部門移交4例案件；開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，落實發(fā)布會、專題培訓(xùn)等系列舉措，監(jiān)管實效和氛圍不斷優(yōu)化。

（四）增添服務(wù)“品牌力”，推進醫(yī)保經(jīng)辦“便民工程”。一是加強信息化支撐。推進“貫標(biāo)”、醫(yī)保電子憑證激活與應(yīng)用、醫(yī)保移動支付、“刷臉結(jié)算”等工作，完成5批次耗材及15個口腔醫(yī)療服務(wù)項目政策標(biāo)識;全市醫(yī)保電子憑證激活率、使用率分別達67.38%、38.75%，通過醫(yī)保電子憑證結(jié)算人次達195萬，結(jié)算3.28億元;宣城中心醫(yī)院、廣德市人民醫(yī)院開展醫(yī)保移動支付，涇縣醫(yī)院等3家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“刷臉結(jié)算。二是推進示范化建設(shè)。開展醫(yī)保服務(wù)提升行動、醫(yī)保經(jīng)辦“規(guī)范提升年”等活動，落實醫(yī)?！皟啥C構(gòu)”及經(jīng)辦窗口排查整治，規(guī)范醫(yī)保標(biāo)識、經(jīng)辦窗口設(shè)置。推進醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)暨服務(wù)示范工程示范點創(chuàng)建，完成“國家級醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點”申報，落實未完全實現(xiàn)“普通門診費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋”等2個行風(fēng)建設(shè)專項評價反饋問題整改，提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。三是加快協(xié)同化發(fā)展。高血壓、糖尿病等5個主要門診慢特病的相關(guān)治療費用實現(xiàn)跨省直接結(jié)算;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記等六項高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”及與江浙滬部分市（區(qū)）開展聯(lián)審互查、長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”工作省級試點穩(wěn)步推進。我市創(chuàng)新合作推動長三角醫(yī)保一體化發(fā)展被列入《中國醫(yī)療保障年鑒》典型案例全國推廣。

（五）提升醫(yī)?！坝H和力”，推進惠企利民“連心工程”。一是落實“黨建+信訪”。推進領(lǐng)導(dǎo)包保、抽查回訪、調(diào)度、調(diào)研等舉措，有效處置國有企業(yè)退休職工終身醫(yī)保費補繳等11個信訪事項，回訪滿意率達100%。其中，兒童門診罕見病保障被作為典型案例上報省委組織部，市屬國有和集體企業(yè)下崗職工醫(yī)保費補繳被作為信訪調(diào)處典型案例全市推廣。同步推進8件為民實事，打造“暖心醫(yī)?！薄?/span>二是提升“法治+能力”。結(jié)合“機關(guān)集中學(xué)法月”等活動，組織學(xué)習(xí)憲法、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)；扎實開展醫(yī)保重大執(zhí)法決定法治審查、重大事項專項審查及公平競爭審查等工作，推進法治醫(yī)保建設(shè)。開展“能力提升年”行動，實施“一月一培訓(xùn)，一周一解讀”，圍繞網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)安全、行政執(zhí)法暨基金監(jiān)管等內(nèi)容開展系列培訓(xùn)7次，解讀14次。

回顧上半年工作，雖然取得了一些成效，但依然存在一些短板，主要是：基金運行風(fēng)險仍存，受新冠疫情、群眾醫(yī)療需求等因素影響，醫(yī)?；?/span>結(jié)構(gòu)性收支平衡壓力、欺詐騙保行為依然存在。信息化支撐依然不足，醫(yī)保信息化對醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、線上服務(wù)等功能性事項支撐不足，等等。我局將緊盯短板，加速補齊。

二、重點工作安排

一是推進醫(yī)保機制完善。深入開展鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興政策解讀，保障政策平穩(wěn)實施。完善重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度、“雙通道”定點藥店準(zhǔn)入退出等機制。落實“兩個確?！闭?，做好新冠疫情防控醫(yī)療保障。指導(dǎo)商保機構(gòu)推出宣城“惠民?！?/span>，爭取國家長期護理保險制度試點。

二是推進醫(yī)保重大改革。推進醫(yī)保支付方式改革“1+4”試點。落實國家、省級談判藥品（耗材）采購和使用，全面推進結(jié)余留用。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，穩(wěn)步開展醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，不斷擴大“雙擴”行動成果。

三是推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管。圍繞智能監(jiān)管、社會監(jiān)督、督查激勵、駐點督導(dǎo)等方面，促進監(jiān)管機制再完善。推進醫(yī)保基金監(jiān)管專職執(zhí)法隊伍建設(shè)，開展醫(yī)保個人賬戶等重點領(lǐng)域“三假”突出問題和全市交叉互查、經(jīng)辦機構(gòu)專項檢查等工作。實施“雙控”綜合考評，強化考評結(jié)果運用。

四是推進醫(yī)保服務(wù)升級。按要求開展醫(yī)保信息平臺子系統(tǒng)建設(shè)；落實“貫標(biāo)”、醫(yī)保電子憑證激活和使用;推進醫(yī)保移動支付、“刷臉支付”在更大范圍開展，加強信息安全防護。推進醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)暨服務(wù)示范工程示范點創(chuàng)建、醫(yī)保經(jīng)辦大廳及窗口服務(wù)規(guī)范提升專項行動。助力長三角醫(yī)保一體化發(fā)展，推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記等六項高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”，拓展“待遇差”試點成效;統(tǒng)籌推進與江浙滬部分市（區(qū)）開展聯(lián)審互查、長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”工作省級試點等工作。

五是推進全面從嚴治黨。緊盯“一改兩為五做到”，落實全面從嚴治黨責(zé)任。推進“能力提升年”行動，加強干部隊伍能力建設(shè)。落實意識形態(tài)工作責(zé)任制，加大醫(yī)保政策宣傳力度；做好黨建+信訪、與情應(yīng)對、法治醫(yī)保建設(shè)等各項工作，確保以優(yōu)異成績迎接黨的二十大勝利召開。