一、背景依據(jù)

為推進我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》精神，結(jié)合我市實際，制定本實施意見。

二、主要目標

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務、經(jīng)辦管理等改革任務，醫(yī)療保障制度更加成熟定型。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)的全市統(tǒng)一，群眾看病就醫(yī)便捷度顯著提高。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標。

三、主要內(nèi)容

主要內(nèi)容分為工作任務和組織保障兩個部分。

第一部分工作任務有六個方面二十二點。

（一）健全公平適度的待遇保障機制。一是健全基本醫(yī)療保險制度。構(gòu)建覆蓋全民、依法參加、分類保障的基本醫(yī)療保險制度和政策體系。健全可持續(xù)的待遇動態(tài)調(diào)整機制。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，完善城鄉(xiāng)居民門診共濟保障機制。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機制。二是建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立健全醫(yī)療救助對象及時精準識別和動態(tài)認定核查機制，建立多部門協(xié)同、信息互通共享的綜合醫(yī)療救助體系。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)。實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。落實分類資助救助對象參保政策，增強醫(yī)療救助托底保障功能。提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。通過明確診療方案、實行首診負責制和轉(zhuǎn)診審核制等措施，降低醫(yī)療成本。三是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。健全基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險制度，在保障公平基礎(chǔ)上，提高困難群眾、重特大疾病和多元化醫(yī)療需求保障水平。探索建立罕見病用藥保障機制和長期護理保險制度。規(guī)范和支持商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。加強健康保險產(chǎn)品關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務能力。統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。四是執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度。落實醫(yī)療保障待遇清單制度，清理超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。五是健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，建立健全重大疫情綜合醫(yī)療保障應急預案，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。探索建立特殊群體、特定疾病、突發(fā)疫情等醫(yī)藥費豁免制度，對符合診療方案的醫(yī)藥費，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。通過財政資金、醫(yī)?；鸬裙餐鲑Y建立重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保應急儲備金，防范重大疫情醫(yī)藥費支付風險。統(tǒng)籌使用醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務資金，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制。一是健全籌資分擔和調(diào)整機制。深化全民參加基本醫(yī)療保險計劃，就業(yè)人員參保由用人單位和個人共同繳費；非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，合理確定費率，執(zhí)行省公布的職工醫(yī)保個人繳費基數(shù)。研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入，鼓勵社會資本對醫(yī)療救助基金投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。二是全面加強基金預算執(zhí)行監(jiān)督和績效管理。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，完善基金預算執(zhí)行分析報告制度，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施基金預算績效管理。完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計與報表制度，分類做好醫(yī)?；鹬虚L期收支精算工作。健全基金運行風險評估和預警、通報機制，定期開展基金運行綜合分析。落實跨區(qū)域基金預算試點及異地就醫(yī)省級周轉(zhuǎn)金管理制度。三是鞏固完善市級統(tǒng)籌。鞏固完善基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，推進補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等的市級統(tǒng)籌，與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高基金管理水平與使用效率，增強抗風險能力。探索推進醫(yī)療保障部門垂直管理，建立與統(tǒng)籌層次相適應的行政管理與經(jīng)辦服務體制。按照轄區(qū)常住人口或醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量，合理確定經(jīng)費保障。

（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制。一是從嚴從實強化醫(yī)保目錄動態(tài)管理。落實國家醫(yī)保目錄，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療目錄、醫(yī)療服務設施目錄。建立健全國家談判藥品落地工作機制。落實省級采購藥品耗材醫(yī)保支付標準政策。落實民族藥品、中藥飲片、治療性醫(yī)院制劑醫(yī)保支付準入退出機制。二是創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理辦法，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理程序,建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)公示公信制度。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)創(chuàng)新醫(yī)療服務方式，推進跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制，探索跨區(qū)域定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)同監(jiān)管新方法。加快推進全市統(tǒng)一認證的電子醫(yī)保協(xié)議管理工作，落實定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，建立行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制考核評價體系，強化結(jié)果運用，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)準入退出機制。三是持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。實行醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制。推行以總額預算下的按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費、按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。推行門診特殊慢性病按人頭付費、適宜病種“同病同保障”付費。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。完善緊密型縣域醫(yī)共體按人頭總額預付和城市醫(yī)聯(lián)體按服務人口總額付費管理，加強醫(yī)共體牽頭單位醫(yī)?；饘艄芾砼c監(jiān)督考核。探索中醫(yī)藥適宜技術(shù)與優(yōu)勢病種醫(yī)保支付方式，促進中醫(yī)藥服務發(fā)展。

（四）建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管和執(zhí)法體系。一是建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體系。將醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩\行長效機制。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，建立執(zhí)法人員名錄庫，定期開展執(zhí)法能力培訓。加強醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設，全面落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽核審核責任。實行定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金監(jiān)督檢查員。建立醫(yī)保社會監(jiān)督員和醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點督導制度，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。二是創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，每年組織開展一次全覆蓋專項治理。加快建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推進智能監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)對醫(yī)療服務事前、事中、事后全過程監(jiān)控，提升基金監(jiān)管精準化、智能化水平。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)公開醫(yī)療費用信息，完善醫(yī)保費用縣鄉(xiāng)村三級公示制度。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，設立監(jiān)督舉報電話，完善欺詐騙保舉報獎勵制度，提高舉報獎勵標準，及時足額兌現(xiàn)獎勵資金。三是依法追究欺詐騙保行為責任。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，推進行政執(zhí)法規(guī)范化。建立信用評價指標體系，推動醫(yī)療保障信用體系建設，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益行為，嚴格落實欺詐騙保案件移送機制，將經(jīng)查屬實的案件及時移交紀檢監(jiān)察、司法等相關(guān)部門依規(guī)依紀依法處理。加大典型案例曝光力度。

（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。一是落實藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家和省組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用政策措施。建立采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化醫(yī)藥集中采購監(jiān)測監(jiān)管體系，試點醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。完善醫(yī)?；痤A付制度，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。二是完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，治理藥品、高值耗材價格虛高。完善醫(yī)療服務項目準入制度，加快上報新增醫(yī)療服務價格項目，加快審核新開展醫(yī)療服務項目價格，建立科學合理定價和動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)。進一步完善醫(yī)藥價格信息監(jiān)測和發(fā)布制度，綜合運用監(jiān)測預警、函詢約談、提醒告誡等方式規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和藥企價格行為。三是增強醫(yī)藥服務可及性。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，依托醫(yī)療健康和醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，補齊緊缺醫(yī)療服務短板。健全全科和?？漆t(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，補齊緊缺醫(yī)療服務短板。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理，嚴控超常超量配備。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，強化處置應對能力。四是加快提升醫(yī)療服務能力。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為，落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，推行處方點評制度，強化診療合理性評價，保障醫(yī)療及醫(yī)保基金安全。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度（責任單位：市衛(wèi)生健康委、市財政局、市人力資源和社會保障局、市醫(yī)保局，各縣市區(qū)政府）。

（六）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務。一是全面提升醫(yī)療保障公共服務能力。醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務全部進駐政務服務中心，全面實現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化，依托“皖事通辦”平臺穩(wěn)步推進“一網(wǎng)通辦”和“全程網(wǎng)辦”。探索推進“智慧醫(yī)保”平臺建設，充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行。著力推動“一地六縣”合作區(qū)深度交流合作，探索創(chuàng)新長三角跨區(qū)域基本公共服務一體化發(fā)展，建立長三角異地就醫(yī)統(tǒng)一的“三大目錄”，多渠道開展異地就醫(yī)網(wǎng)上備案，建立長效異地就醫(yī)業(yè)務和醫(yī)保醫(yī)師協(xié)同管理機制。探索建立異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管機制。多角度、全方位推動醫(yī)療保障公共服務便利共享。二是強力推進標準化和信息化建設。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術(shù)標準，建設“標準規(guī)范統(tǒng)一、平臺統(tǒng)一部署、數(shù)據(jù)省級集中、網(wǎng)絡全面覆蓋”的醫(yī)療保障信息平臺，推動實現(xiàn)與全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)互聯(lián)互通。通過市大數(shù)據(jù)中心，加強醫(yī)保與政務、衛(wèi)生、公安、民政、稅務等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。強化醫(yī)保數(shù)字化管理。全面啟用醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)與居民身份證、“安康碼”等應用互聯(lián)。嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)管理，明確系統(tǒng)應用權(quán)限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強數(shù)據(jù)開發(fā)利用，突出應用導向，提高醫(yī)療保障管理能力和公共服務水平。三是科學有效強化醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設。持續(xù)深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，抓好基層經(jīng)辦服務隊伍建設，因地制宜明確經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)市縣鄉(xiāng)村全覆蓋。加大經(jīng)辦能力培訓力度，提升專業(yè)能力，結(jié)合“好差評”制度的實施，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。深化醫(yī)療保障“放管服”改革，優(yōu)化流程和資源配置，提高惠企便民服務效率和水平。政府合理安排預算，加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，提供醫(yī)保經(jīng)辦所需設施，在12345政務服務便民熱線中設置醫(yī)保專席，強化技術(shù)支撐，健全接訴即辦和督辦問責機制。四是高質(zhì)量推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。建立協(xié)商機制，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商談判機制，通過建立公開透明的協(xié)商談判和溝通反饋渠道，形成聯(lián)動機制。強化社會監(jiān)督，推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，積極引入商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦服務，加強招標管理和考核評價，考核結(jié)果與經(jīng)辦費用安排掛鉤，打造公平公正的市場環(huán)境，鼓勵市場主體公平參與競爭，提供主體多元化、方式多樣化的醫(yī)保公共管理服務。規(guī)范和加強與科研機構(gòu)、醫(yī)保協(xié)會(研究會)等社會組織的合作，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持作用。

第二部分是保障措施。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。按照省和市統(tǒng)一部署，健全工作機制，科學統(tǒng)籌、精準施策，壓實工作責任，確保各項改革任務落到實處。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。市醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨行業(yè)的重大問題。各級財政部門要統(tǒng)籌做好醫(yī)保信息化、基金監(jiān)管、隊伍建設等經(jīng)費保障工作。各地各部門要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳，提高醫(yī)保各項政策的知曉度。要及時回應社會關(guān)切，正確引導合理預期，充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向市委、市政府請示報告。

政策咨詢部門：待遇保障和醫(yī)藥管理科       聯(lián)系人：陳嵩棟    聯(lián)系方式：0563-2830097