2020年重點工作完成情況和2021年工作思路及重點工作安排

宣城市醫(yī)療保障局

現(xiàn)將我局2020年重點工作完成情況和明年工作思路及重點工作安排報告如下：

       一、2020年重點工作完成情況及成效

  今年以來，在在市委、市政府的堅強領導下，我局緊緊圍繞年初確定的工作任務和目標，按照“六穩(wěn)”、“六?！钡囊螅啻氩⑴e、多線并進，全力推進醫(yī)療保障各項工作落地見效。我局承擔的《政府工作報告》所確定的“醫(yī)保支付方式改革”重點工作及承擔的省目標考核任務均穩(wěn)步推進。

 （一）醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)決戰(zhàn)有為。在全市醫(yī)保系統(tǒng)深入開展“四排查、四確?！被顒?，切實做到應保盡保、應享盡享、應知盡知。全市建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險參保率始終保持100%，共幫助貧困人口辦理慢性病證31662本。共組織醫(yī)保扶貧培訓68場，發(fā)放醫(yī)保宣傳資料12.77萬份。認真抓好中央脫貧攻堅專項巡視“回頭看”和國家脫貧攻堅成效考核反饋等問題整改工作，我局負責整改的“354+N”6個方面問題短板全部整改到位。全面部署開展我市建檔立卡貧困人口醫(yī)藥費報銷質(zhì)量精準提升行動。

（二）疫情防控阻擊戰(zhàn)出戰(zhàn)有力。及時出臺《關于做好新型冠狀病毒感染肺炎救治保障工作的通知》等醫(yī)保政策，推出保障患者救治、保障救治資金等“六大保障”，全市6名確診患者均得到妥善治療；完成市、縣“兩系統(tǒng)”11個新增項目和“疑似”“確診”2個病種信息編碼維護；全市共收治6名新冠肺炎確診患者，醫(yī)療費用15.67萬元，人均2.61萬元，基金支付10.1萬元，醫(yī)保報銷比例 75.4%。及時出臺基本醫(yī)療保險費減半征收政策，為全市7826家企業(yè)減負1.03億元。

   （三）基金監(jiān)管持久戰(zhàn)作戰(zhàn)有效。在全國率先實施醫(yī)保違規(guī)行為和醫(yī)療費用增長“雙控”綜合考評，出臺了《宣城市醫(yī)療保障“雙控”綜合考評辦法（試行）》，對醫(yī)保行為和醫(yī)療費用進行全面評估。全市已有22家二級以上綜合醫(yī)療機構納入“雙控”考評，考核結果進行公開并與基金撥付掛鉤，借此強化對醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴控醫(yī)療費用不合理增長。強力推進打擊欺詐騙保專項治理，對全市8個醫(yī)保經(jīng)辦機構、941家定點醫(yī)療機構、6個緊密型縣域醫(yī)共體基金專用賬戶開展自查自糾。全市累計查處“兩定機構”502家，其中：暫停結算10家、解除協(xié)議1家，行政處罰1家，約談123家，限期整改121家，處罰醫(yī)保醫(yī)師36人，扣減、追回違規(guī)醫(yī)保資金4781萬元，追回率位居全省前列。兌現(xiàn)舉報獎勵2例，獎勵資金5973元，召開打擊欺詐騙保新聞發(fā)布會，公開曝光典型案例10起。在完善基金預決算管理、基金運行分析等5項制度的基礎上，強化醫(yī)?；疬\行的動態(tài)分析和管理，截止9月底，全市醫(yī)保基金收入28.72億元，支出20.93億元，基金運行安全、平穩(wěn)。 

 （四）醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進。圍繞區(qū)域總額預算管理下的按病種點數(shù)付費方式改革省級試點，制定《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的按疾病診斷相關分組點數(shù)付費實施辦法（試行）》。不斷擴大以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付改革成效，年底前將正式運行，確保高質(zhì)量完成支付方式改革省級試點任務，獲得區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費國家試點城市。著力加強緊密型縣域醫(yī)共體撥付基金監(jiān)管，在全市推行緊密型縣域醫(yī)共體賬戶共管，同時實行二級預算和按人頭總額預算管理下的點數(shù)付費，確保基金安全。

（五）藥品耗材集中采購落地見效。在全國率先推進常規(guī)藥品監(jiān)測、報告制度，發(fā)布定點零售藥店，控藥價惠民生等舉措得到省局的充分肯定并被多家新聞媒體爭相報道。通過建立國家談判藥落地“雙通道”和強化監(jiān)督、考核，穩(wěn)步推進國家談判藥品采購使用和“17+13+x”抗癌藥政策落地。截至10月底，我市第一批國家談判藥品30個品規(guī)、第二批39個品規(guī)極已完成全年采購量，同時實現(xiàn)了阿卡波糖、厄貝沙坦等10余種“兩病”用藥在全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）落地，極大方便群眾用藥需求，受到國家醫(yī)保局的充分肯定。

     （六）醫(yī)保為民服務能力有效提升。完善全市基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，對參保登記等5個事項進行再提速；實現(xiàn)單位參保信息變更等12個事項即時即辦，7個服務事項實行一證辦理或承諾制，截止9月底，全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民通過跨省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)進行實時結算4304人次，發(fā)生醫(yī)療總費用1.05億元，醫(yī)?；鹬Ц?706.85萬元。外地到我市就醫(yī)結算1190人次，發(fā)生醫(yī)療總費用305.65萬元，基金支付215.07萬元。完成市級醫(yī)保數(shù)據(jù)中心、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和醫(yī)保數(shù)據(jù)的整理、遷移工作，全力推進醫(yī)保電子憑證的推廣和使用，各類信息業(yè)務編碼的維護率、賦碼率均保持100%。認真抓好黨建工作，鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果；認真開展“三個以案”警示教育，并對梳理出的29項醫(yī)保廉政風險點落實了31條防控措施，狠抓了行風和效能建設，積極為人民群眾提供高效快捷的服務。

      二、存在的主要問題 

  一是基金支出壓力逐年加大。隨著長三角一體化快速推進，醫(yī)療需求的剛性增長以及減稅降費等政策的影響，各縣市區(qū)基金結余不平衡，在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時，基金支出壓力逐年加大，加之我市還沒有實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，基金共濟能力不足，急需進一步完善有關醫(yī)保政策。二是基金監(jiān)管機制尚需完善。隨著融入長三角一體化發(fā)展，醫(yī)藥機構點多面廣，違規(guī)行為廣泛存在，實施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的同時也帶來監(jiān)管難度的加大，加之打擊欺詐騙保專業(yè)性強，調(diào)查取證難度大，專業(yè)監(jiān)管人員缺乏，對欺詐騙保行為的聯(lián)合懲戒機制尚需完善。三是公共服務能力有待提升。隨著我局職能不斷擴大，面臨新形勢、新任務，現(xiàn)有的機構、編制、人員遠遠不能滿足新任務的需求，各縣市區(qū)醫(yī)保局編制人員都相對較少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有設置相應的機構，使醫(yī)療保障各項政策的落實受到一定影響。

       三、2021年工作思路及重點工作安排

 工作思路：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務，深化醫(yī)保改革，強化基金監(jiān)管，加強基礎建設，提升服務水平，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，為全市參保群眾多謀健康福祉，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。 

一是進一步完善醫(yī)保政策。要全面做實市級統(tǒng)籌，加快推進城鄉(xiāng)居民、職工基本醫(yī)療保險和生育保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，真正做到全市政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，徹底解決“同城不同策”“待遇不統(tǒng)一”的問題，發(fā)揮好基金共濟作用，提高基金抗風險的能力,為加快融入長三角一體化發(fā)展奠定基礎。

二是進一步強化基金管理。繼續(xù)落實打擊欺詐騙保政治任務，在深入推進打擊欺詐騙保專項治理的基礎上，推進全市二級以上醫(yī)療機構、一級民營醫(yī)院2020年度醫(yī)保運行數(shù)據(jù)篩查和“飛檢”；強化“雙控”考評結果運用。切實做到考核結果與基金撥付等工作掛鉤，切實將“雙控”考評的管控效果發(fā)揮到位。繼續(xù)從基金預決算管理、支付資金績效評價、基金年度收支平衡、醫(yī)?；疬\行綜合分析等多方面入手，全方位做好醫(yī)?；疬\行的分析與管理，切實提升醫(yī)?；鸸芾硇?。

三是進一步推進支付方式改革。持續(xù)完善我市按病種點數(shù)結算辦法，并探索結合床日結算、單病種定額結算等方式，優(yōu)化結算方式，引入專業(yè)機構，高質(zhì)量完成DRG點數(shù)付費方式改革試點任務，為全省支付方式改革提供可借鑒、可復制的經(jīng)驗。要不斷擴大以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付改革成效，扎實開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值(DIP)付費國家試點工作。

四是進一步抓好藥品耗材集中采購。全力推進國家談判藥品和高值耗材帶量采購工作。推進第三批國家談判藥品和心臟支架類、骨科脊柱類等高值醫(yī)用耗材帶量采購，積極組織全市各醫(yī)療機構建立藥品和耗材采購聯(lián)合體，實行“帶量采購、以量換價”，擠掉藥價水分，降低藥品和耗材虛高價格，為公立醫(yī)院改革騰出空間，讓改革落到實處，使廣大患者享受到改革紅利。

五是進一步提高經(jīng)辦服務能力。認真落實長三角“一地六縣”合作規(guī)劃建設座談會建設，以宣城醫(yī)保經(jīng)辦服務品牌建設為抓手，在推行醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)保公共服務清單等規(guī)定有效落實同時，結合醫(yī)保信息化建設，深入推進醫(yī)保服務“不見面”和減證便民，不斷優(yōu)化醫(yī)保行風，促進醫(yī)保服務持續(xù)優(yōu)化。落實好“容缺后補”“容缺受理”等各項惠企惠民政策。積極推進跨省異地門診結算。擴大長三角地區(qū)跨省異地門診范圍，簡化程序，主動搞好對接，提高異地結算直報成功率，讓全市參保人員共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

 六是進一步推進信息化建設。深化全市醫(yī)保數(shù)據(jù)中心硬件擴充建設；加快按病種點數(shù)付費系統(tǒng)和其他軟件系統(tǒng)開發(fā)建設，全面做好電子憑證推廣和互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障公共服務平臺。加強與長三角城市信息對接。增強信息共享與業(yè)務協(xié)同能力，通過構建信息交換系統(tǒng)，實現(xiàn)長三角城市之間的內(nèi)部交換，完成異地就醫(yī)平臺信息系統(tǒng)升級改造和數(shù)據(jù)完善，為業(yè)務協(xié)同應用提供全面支撐。