一、《實(shí)施方案》出臺(tái)的背景

為貫徹落實(shí)省醫(yī)保局 省財(cái)政廳 省衛(wèi)健委 省藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》（皖醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞33號(hào)），按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，結(jié)合我市實(shí)際，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，在群眾減負(fù)得實(shí)惠的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)成本總體可控、診療規(guī)范合理、基金安全可承受。

二、《實(shí)施辦法》的保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未達(dá)到門診常見慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)具備能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。

（二）用藥范圍?！皟刹　被颊唛T診控制血壓或控制血糖的用藥范圍為：最新版國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。

（三）保障水平。對(duì)“兩病”參?；颊咴诒臼蟹秶鷥?nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的控制血壓、控制血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為55%。一個(gè)結(jié)算年度，高血壓報(bào)銷限額為450元/人，糖尿病報(bào)銷限額為550元/人，“兩病”報(bào)銷限額含普通門診報(bào)銷限額。

三、《意見》的配套措施

（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。積極推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)工作，以量換價(jià)、招采合一，對(duì)列入帶量采購(gòu)范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機(jī)制。完善“兩病”門診用藥長(zhǎng)處方制度，保障患者用藥需求。

（三）避免重復(fù)報(bào)銷。對(duì)已納入常見慢性病門診保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)有門診常見慢性病政策執(zhí)行，避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇。

（四）享受普通門診報(bào)銷?！皟刹　被颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，按照《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（宣政辦〔2019〕7號(hào)）等有關(guān)文件繼續(xù)享受普通門診待遇。

（五）規(guī)范管理服務(wù)。

1.“兩病”患者在本市范圍內(nèi)，憑有效證件在二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的藥品費(fèi)用，需由個(gè)人支付的，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。有效證件的辦理流程可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診常見慢性病辦理流程。 

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療，醫(yī)保醫(yī)師一次可為“兩病”患者開具12周以內(nèi)相關(guān)藥品，特殊情況需要超量用藥，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍送獠⒆龊脗浒?，要避免重復(fù)開藥。

3.確因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，必須辦理轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）備案手續(xù)，持有效證件、處方和發(fā)票到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷。

4.長(zhǎng)期在外務(wù)工、異地居住的“兩病”人員，在居住地選定的一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，先由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用，再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理審核報(bào)銷。

5.各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完善“兩病”門診用藥結(jié)算信息系統(tǒng)，滿足患者即時(shí)結(jié)算。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。通過網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)地調(diào)查檔案等方式，對(duì)“兩病”患者用藥情況進(jìn)行核查。