為統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）精神，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹落實習(xí)近平總書記視察安徽重要講話精神，堅持兜底線、織密網(wǎng)、建機制，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動實現(xiàn)保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。

二、基本原則

（一）以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。

（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅持以?；緸橹鳎晟崎T診、住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

三、保障待遇

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診

1.普通門診。在參?？h(市、區(qū))域內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日，一級定點醫(yī)療機構(gòu)30元/次/日;普通門診報銷可向二級定點醫(yī)療機構(gòu)延伸，報銷限額20元/次/日；年度報銷限額150元/人/年，以家庭戶為單位統(tǒng)籌使用。

2.常見慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%；省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)療費用報銷比例為50%。一個年度設(shè)起付線為200元，年報銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年報銷限額增加500元，每人年最高報銷限額4500元.

3.特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算1次起付線。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，參照市外省屬三級醫(yī)院普通住院標準執(zhí)行報銷，起付線設(shè)定為2000元。

4.其他門診。

（1）建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年。

（2）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物喋呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設(shè)起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元。

（二）普通住院

1.起付線與報銷比例。

一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；

二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；

三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；

三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。

對于上年度次均費用達到上一級別醫(yī)療機構(gòu)80%及以上的市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，將執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策；具體醫(yī)療機構(gòu)名單將由市醫(yī)療保障局確定并報省醫(yī)保局備案后統(tǒng)一發(fā)布。

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。 

到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

2.封頂線與保底報銷

（1）一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線25萬元。

（2）對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。

3.特別規(guī)定

（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

（2）參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。

（3）醫(yī)保按病種付費和支持中醫(yī)藥發(fā)展等政策另行規(guī)定。

（三）分娩住院

住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助，補助標準為800元/次；有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

（四）意外傷害住院

明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定有無他方責(zé)任的意外傷害住院，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設(shè)保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（五）大病保險。

一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

1.起付線。一個保險年度計1次起付線，2019年度宣城市大病保險起付線為1.5萬元。

2.報銷比例。

大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；

5-10萬元段，報銷比例65%；

10-20萬元段，報銷比例75%；

20萬元以上段，報銷比例80%。

3.封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線20萬元/年，不疊加計算；一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內(nèi)省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂政策。

四、有關(guān)要求

（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障待遇低于原有標準的，原政策可暫保持不變，執(zhí)行到2019年12月31日，從2020年1月1日起再執(zhí)行本方案。建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執(zhí)行，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）市醫(yī)保局應(yīng)根據(jù)本實施方案制定實施細則。

（三）本實施方案自2019年7月1日起施行。

 

附件：安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級（省屬）醫(yī)院及宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病病種范圍

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

 

安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級（省屬）醫(yī)院及宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病病種范圍

 

一、三級（省屬）醫(yī)院

中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院），中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九O一醫(yī)院、武警安徽省總隊醫(yī)院，安徽省兒童醫(yī)院，安徽省胸科醫(yī)院，安徽省第二人民醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院，安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院西區(qū)），安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省屬三級醫(yī)院管理）。

二、常見慢性病病種范圍

常見慢性病病種范圍：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫激、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、腰椎間盤突出、高尿酸血癥、視網(wǎng)膜黃斑變性、溶血性貧血、前列腺增生、慢性萎縮性胃炎、慢性骨髓炎、腦垂體瘤、慢性胰腺炎。

三、特殊慢性病病種范圍

特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術(shù)后（抗排異治療）、慢性活動性肝炎、慢性腎炎。

四、本方案所稱“市域”指設(shè)區(qū)的市行政區(qū)劃范圍。